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Ersatz der Aorta ascendens

Wann und warum?
Kommentar

Replacement of the ascending aorta

When and why?

Hintergrund

Thorakale Aortenaneurysmen treten mit einer Häufigkeit von 4,2 % in der Bevölkerung auf. Die Ätiologie der Aortenaneurysmen ist sehr vielfältig und reicht von degenerativen Veränderungen über hypertoniebedingte Dilatation bis zu seltenen genetischen Erkrankungen. Wie der Großteil der Aneurysmen sind Aneurysmen im Bereich der Aorta ascendens häufig asymptomatisch und werden meist als Zufallsbefund bei einer bildgebenden Diagnostik gefunden. Nur in seltenen Fällen treten Symptome wie Dysphagie, Heiserkeit, Brustschmerzen oder Zeichen der Aortenklappeninsuffizienz auf. Die schwerwiegenden Komplikationen von unbehandelten oder nichtdiagnostizierten Aneurysmen sind Ruptur und Dissektion. Der maximale Aortendurchmesser ist der wichtigste Risikofaktor für das Auftreten dieser Komplikationen. Weiterhin spielen eine familiäre Belastung sowie veränderte mechanische Eigenschaften der Gefäßwand bei Vorhandensein einer bikuspiden Aortenklappe und Bindegewebserkrankungen wie z. B. das Marfan-Syndrom eine Rolle.

Als konservative Therapieoptionen stehen lediglich die konsequente Blutdruckeinstellung und der Verzicht auf körperliche Anstrengung zur Vermeidung von Blutdruckspitzen zur Verfügung. Bei Patienten mit Marfan-Syndrom haben medikamentöse Therapieansätze mit β‑Rezeptoren-Blockern oder Angiotensin-(AT)-II-Antagonisten, die zu einer Verzögerung der Progression des Aneurysmawachstums führen sollten, nicht zu dem gewünschten Erfolg geführt [5].

Letztendlich erscheint nur die chirurgische Resektion des Aneurysmas sinnvoll. Die Entscheidung zum Ersatz der Aorta ascendens beinhaltet jedoch ein sorgfältiges Abwägen der spontanen Prognose der Erkrankung und des operativen Risikos.

Spontanprognose

Allgemein

Die Wachstumsrate thorakaler Aneurysmen beträgt 0,07–0,1 cm/Jahr und nimmt mit der Größe des Aneurysmas zu [3]. Die jährliche Rate von Aortenkomplikationen steigt bei einem Durchmesser ab 5 cm deutlich an [3]. Das Risiko einer Ruptur oder Dissektion beträgt 6,5 % bei einer Aneurysmagröße von 5,0 bis 5,9 cm und steigt auf 14,1 % pro Jahr für Aneurysmen ≥6,0 cm. Noch deutlicher wird der Unterschied, wenn man sich das proportionale Risiko anschaut. Das Rupturrisiko ist bei einer Aneurysmagröße von 5,0 bis 5,9 cm 11-fach und bei Aneurysmen von mehr als 6,0 cm 25-fach erhöht gegenüber Patienten mit Aneurysmen zwischen 4,0 cm und 4,9 cm. Kontrovers diskutiert wird die Frage, ob zur Abschätzung des Rupturrisikos die Größe des Aneurysmas zur Körpergröße ins Verhältnis gesetzt werden soll.

Bikuspide Aortenklappe und Marfan-Syndrom

Die bikuspid angelegte Aortenklappe ist mit 1–2 % in der Bevölkerung der häufigste angeborene Herzfehler. Bei 60 % der Patienten findet sich zusätzlich eine Dilatation der Aorta ascendens, deren Ursache bisher noch nicht geklärt ist. Einerseits werden Strömungsturbulenzen des Blutes verantwortlich gemacht, die den Untergang von vaskulären Endothelzellen bewirken, was zu Apoptose und Atherosklerose der Aortenwand mit nachfolgender Dilatation führt. Auf der anderen Seite gibt es eine wachsende Zahl von Hinweisen, die einen gemeinsamen Pathomechanismus der Fehlanlage der Klappe und der damit verbundenen Aortopathie nahelegen. Dafür spricht ebenfalls, dass bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe auch nach Ersatz der Aortenklappe eine Dilatation der Aorta ascendens auftreten kann – im Gegensatz zu Patienten mit trikuspider Aortenklappe, bei denen eine Verringerung des Aortendurchmessers nach Klappenersatz beschrieben wurde [12].

Bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe [9] wurde ähnlich wie bei Patienten mit Marfan-Syndrom [7] ein schnelleres Fortschreiten der Erkrankung beobachtet (jährliche Wachstumsrate etwa 2 mm). Das Marfan-Syndrom wird autosomal-dominant vererbt und führt zu Mutationen im FBN1-Gen, das Fibrillin-1 codiert. Dadurch kommt es zu einer Schwächung der Gefäßwand.

Die phänotypischen Expressionen der Aortendilatation sind unterschiedlich. Während Patienten mit Marfan-Syndrom häufig eine Dilatation der Aortenwurzel zeigen, beginnt das Aneurysma bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe oft erst am sinutubulären Übergang. Bei beiden Erkrankungen wurde ein 8‑ bis 9‑fach erhöhtes Risiko für Rupturen und Dissektionen, verglichen mit der Normalbevölkerung, beobachtet.

Risiko der chirurgischen Therapie

Das Risiko der chirurgischen Therapie mit Ersatz der Aorta ascendens beträgt in mehreren Serien bei elektiven Eingriffen 3–5 % [1, 11]. Der zusätzliche Ersatz der Aortenwurzel mit Rekonstruktion [2] oder der Ersatz der Aortenklappe ist mit vergleichbarem Risiko durchführbar [4]. Durch elektiven Ersatz der Aorta ascendens wird die normale Lebenserwartung wiederhergestellt [1]. Dagegen steigt das Risiko des Aszendensersatzes unter Notfallbedingungen etwa um das 5‑Fache an (15,4–17,1 %; [1, 11]).

Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass das operative Risiko nicht einheitlich ist, sondern von Alter und Komorbiditäten des Patienten abhängt. Bei älteren Patienten (>70 Jahre) mit chronischer Niereninsuffizienz ist die Krankenhaussterblichkeit mit 17,9 % hoch, was bedeutet, dass diese Patientengruppe von der Anwendung der Standardkriterien nicht profitiert [8]. Bei einem Alter über 80 Jahren steigt das Letalitätsrisiko weiter an, weshalb ein prophylaktischer Aortenersatz für asymptomatische Aneurysmata in dieser Altersgruppe zu überdenken ist. Im Gegenteil dazu ist das Letalitätsrisiko bei jüngeren Patienten (<70 Jahre) ohne vorherige Herzoperation mit 1,8 % gering [8].

Resümee

Patienten mit symptomatischen Aneurysmen müssen unabhängig vom Aortendurchmesser operiert werden.

Bei symptomfreien Patienten empfiehlt sich unter Berücksichtigung der Spontanprognose sowie des operativen Risikos, entsprechend den europäischen [10] und den amerikanischen Richtlinien [6], ein prophylaktischer Ersatz der Aortenwurzel/Aorta ascendens, wenn der maximale Durchmesser 5,5 cm überschreitet. Für Patienten mit bikuspider Aortenklappe oder Marfan-Syndrom ist ein operatives Vorgehen ab einem Durchmesser von 5 cm gerechtfertigt. Für Patienten mit erhöhtem chirurgischem Risiko (Alter >70 Jahre, Niereninsuffizienz, Voroperation) muss die Risiko-Nutzen-Abwägung neu überdacht werden. Eine großzügigere Entscheidung für ein chirurgisches Vorgehen scheint dagegen bei jungen Patienten vertretbar.

Notes

Interessenkonflikt

D. Aicher gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Thorax- und Herz-Gefäßchirurgie, Sektion KlappenchirurgieUniversitätskliniken des SaarlandesHomburgDeutschland

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