Advertisement

Aorta-ascendens-Ersatz

Ein Kann, ein Muss oder lediglich ein Mythos?
Kommentar
  • 641 Downloads

Ascending aorta replacement

A can, a must or only a myth?

Relativ häufig sehen wir beispielhaft die klinische Situation eines 50- bis 60-jährigen Patienten mit führender hochgradiger Aortenklappenstenose bei bikuspider Aortenklappe und „moderat erweiterter Aorta ascendens mit 46–48 mm“. Was ist zu tun? Diese Patienten bieten durchaus Diskussionsstoff bezüglich des geplanten operativen Vorgehens: nur Ersatz der Aortenklappe, kombiniert mit einem suprakoronaren Ersatz der Aorta ascendens oder sogar mit einem partiellen oder kompletten Ersatz der Aortenwurzel?

Systematische Indikationsstellung

In der modernen „evidence-based medicine“ gibt es einen schier unerschöpflichen Fundus an aktueller Fachliteratur mit einer sehr breiten Facette an Schlussfolgerungen/Ergebnissen hinsichtlich der Indikationsstellung des Aorta-ascendens-Ersatzes. Auch die aktuell gültigen Leitlinien, sowohl die europäische als auch die US-amerikanische, – die „durch die Bank“ lediglich einem Empfehlungsgrad „level C“ entsprechen – bleiben schwammig [1, 2]. Damit wird es bei dem oben angeführten Beispielpatienten auch immer eine individuelle Komponente der Entscheidung geben, mit Berücksichtigung von Faktoren wie dessen Alter, Wanddicke der Aorta und Wachstumsgeschwindigkeit sowie auch der Erfahrung des Chirurgen.

Prinzipiell erscheint es bezüglich der Indikationsstellung eines Aorta-ascendens-Ersatzes sinnvoll, eine gewisse Systematik vor Augen zu haben. Neben einer signifikanten Erweiterung der proximalen Aorta ascendens („root type“ bzw. „mid ascending type“) sollten die Aortenklappenmorphologie (trikuspide/bikuspide Taschenklappenanlage) und die dominierende pathologische Funktion der Aortenklappe, sofern vorhanden (Aortenklappeninsuffizienz oder -stenose), bei der Planung des operativen Vorgehens Berücksichtigung finden [3]. Aneurysmatische Erweiterungen der aszendierenden Aorta und der Aortenwurzel treten wesentlich häufiger sowie in signifikant jüngerem Lebensalter bei bikuspider als bei trikuspider Aortenklappenanlage auf und die Patientensubgruppe mit einer bikuspiden Aortenklappenanlage sind bekanntermaßen mit einem höheren Risiko für Ruptur und Dissektion vergesellschaftet. Das jüngere Lebensalter bezieht sich auf den Unterschied zwischen Patienten mit bi-respektive trikuspider Aortenklappenmorphologie und dies wurde in der Einleitung bereits definiert, nämlich zwischen dem 50.–60. Lebensjahr. Bei Patienten mit trikuspid angelegter Aortenklappe kommt es zur Entwicklung einer signifikanten Aortenklappenstenose erst ab dem 65.–70. Lebensjahr.

Anatomische Voraussetzungen

Wann und unter welchen anatomischen Voraussetzungen ist unserer Meinung nach die Indikation für einen Aorta-ascendens-Ersatz gegeben:

i) Einen Aorta-ascendens-Ersatz bei trikuspider Aortenklappe ohne Klappenpathologie/ohne Texturstörung führen wir ab einem Durchmesser von 55 mm/jährlicher Wachstumsgeschwindigkeit >5 mm und einer entsprechenden Lebenserwartung durch.

ii) Für die trikuspide Aortenklappe mit einer die Operationsindikation begründenden Klappenpathologie und erweiterter Aorta ascendens gelten im Prinzip ebenfalls die oben genannten Kriterien. Wir würden aber eine deutlich erweiterte Aorta ascendens nicht belassen, sondern simultan ersetzen. Je nach Klappenvitium streben wir bei einer konkomitanten Aortenklappeninsuffizienz mit normalen Taschenklappen eine aortenklappenerhaltende Operation (z. B. David-Prozedur) an, bei dieser wird die Aorta ascendens automatisch mitersetzt. Bei führender Stenose und normalen Verhältnissen der Sinus valsalvae halten wir den bioprothetischen Aortenklappenersatz mithilfe einer „gestenteten“ Bioprothese und einen suprakoronaren Ersatz der aufsteigenden Aorta für eine sinnvolle Behandlungsstrategie. Liegt jedoch ein Bulbusaneurysma vor, würden wir eine Kombination aus Wurzelersatz mithilfe einer „Stentless“-Bioprothese/Aszendensersatz oder eine bioprothetische Bentall-Operation favorisieren.

iii) Bei Vorliegen einer bikuspiden Aortenklappe mit führender Stenose („mid ascending type“) und erweiterter Aorta ascendens ersetzen wir die Aorta ascendens ebenfalls großzügig simultan. Ob dieses aggressive Behandlungskonzept gerechtfertigt ist, wird sich noch zeigen müssen. Es gibt immer mehr Hinweise, dass gerade bei diesem Patientenkollektiv der singuläre Aortenklappenersatz evtl. ausreicht, da nach Ausschaltung des Klappenvitiums als Ursache der poststenotischen Dilatation keine weiteren „late aortic events“ zu befürchten sind [4, 5]. Bei jungen Patienten mit noch erhaltener linksventrikulärer Funktion, gutem Allgemeinzustand und führender Aortenklappenstenose sehen wir die Ross-Operation als valide Behandlungsalternative. Hier ergibt sich eine besondere Situation, da bei der von uns bevorzugten Wurzelersatztechnik auch eine leicht erweiterte Aorta ascendens ersetzt werden sollte, um die Kommissuren des Autografts in Höhe des sinutubulären Übergangs optimal zu stellen. Alternativ bevorzugen wir einen bioprothetischen Aortenklappenersatz, der den anatomischen Gegebenheiten der Aortenwurzel angepasst sein sollte.

iv) Der Ersatz einer erweiterten Aorta ascendens bei bikuspider Aortenklappe mit führender Insuffizienzkomponente („root type“), die die klinischen Symptome bestimmt, wird je nach geplanter Operationstechnik in den meisten Fällen notwendig sein. Wann immer möglich, avisieren wir eine klappenerhaltende Operation. Je nach Pathologie versuchen wir, eine David- oder partielle oder komplette Yacoub-Operation. Diese Techniken beinhalten den parallelen Ersatz der Aorta ascendens.

v) Patienten mit Texturstörung (Loeys-Dietz-, Marfan-Syndrom) behandeln wir sehr großzügig und ersetzen die Aorta ab einem transversalen Durchmesser von 45 mm, da dies meist junge Patienten sind. Die Wahrscheinlichkeit einer Ruptur/Dissektion im weiteren zeitlichen Verlauf scheint sehr hoch zu sein.

Resümee

Unserer Meinung nach sollte die Indikationsstellung für oder gegen einen Ersatz der Aorta ascendens in Zukunft nicht dogmatisch an generalisierte, historische Diameterangaben („Cut-off“-Werte) der Aorta ascendens oder an das „Bauchgefühl“ des Chirurgen gebunden sein. Es sollte eine individuelle, patientenadaptierte Therapie unter Einbezug noch genauer zu charakterisierender Risikofaktoren erfolgen (Kombination aus Biomarker, anatomischer Lokalisation der Aorta-ascendens-Dilatation, intraoperativer histologischer Charakterisierung der Aorta, Ausrichtung des Turbulenzflusses in der Aorta ascendens, syndromassoziierten Aortopathien mit molekulargenetischem Nachweis, nichtinvasiver funktioneller Bildgebung, jüngerem Lebensalter und Familienanamnese; [6, 7]).

Notes

Interessenkonflikt

M. Liebrich, V. Voth, N. Doll und W. Hemmer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

  1. 1.
    Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al (2012) Guidelines on the management of valvular heart disease: the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association of Cardiothoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 42(4):S1–S44CrossRefPubMedGoogle Scholar
  2. 2.
    Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA et al (2010) ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 121(13):e266–e369CrossRefPubMedGoogle Scholar
  3. 3.
    Humphrey JD, Schwartz MA, Tellides G et al (2015) Role of mechanotransduction in vascular biology: focus on thoracic aortic aneurysms and dissections. Circ Res 116:1448–1461CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  4. 4.
    Girdauskas E, Disha K, Raisin HH et al (2012) Risk of late aortic events after an isolated aortic valve replacement for bicuspid aortic valve stenosis with concomitant ascending aortic dilation. Eur J Cardiothorac Surg 42:832–837CrossRefPubMedGoogle Scholar
  5. 5.
    Sievers HH, Stierle U, Hachmann RM et al (2016) New insights in the association between bicuspid aortic valve phenotype, aortic configuration and valve haemodynamics. Eur J Cardiothorac Surg 49:439–446CrossRefPubMedGoogle Scholar
  6. 6.
    Girdauskas E, Rouman M, Disha K et al (2016) Functional aortic root parameters and expression of aortopathy in bicuspid versus tricuspid aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol 67:1786–1796CrossRefPubMedGoogle Scholar
  7. 7.
    Naito S, Hillebrand M, Bernhardt AM et al (2016) The value of circulating biomarkers in bicuspid aortic valve-associated aortopathy. Thorac Cardiovasc Surg. doi: 10.1055/s-0036-1583525 PubMedGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Authors and Affiliations

  1. 1.Sana Herzchirurgie StuttgartStuttgartDeutschland

Personalised recommendations