Therapiealgorithmus der rheumatoiden Arthritis

Nach der S2e-Leitlinie 2018

Treatment algorithm for rheumatoid arthritis

According to the S2e guidelines 2018

Zusammenfassung

Jeder Patient mit aktiver rheumatoider Arthritis soll ein krankheitsmodifizierendes Medikament (DMARD) erhalten, wobei initial Methotrexat die Therapie der ersten Wahl ist. Die Therapie soll nach dem Prinzip Treat-to-Target erfolgen mit dem Ziel der Remission oder, wenn diese nicht zu erreichen ist, zumindest einer niedrigen Krankheitsaktivität. Remission ist definiert als ein Simplified Disease Activity Score Index (SDAI) von ≤3,3 oder als die Erfüllung der sog. Boolschen Kriterien. Die erste Evaluation des Ansprechens ist nach 12 Wochen vorgesehen. Zu diesem Zeitpunkt sollte Ansprechen messbar sein, was als mindestens 50 %ige Verbesserung des Composite Score, wie z. B. des DAS(Disease Activity Score)28, definiert ist. Ist diese nicht erreicht, soll abhängig von dem Vorhandensein von Risikofaktoren für einen schweren Verlauf entweder eine zweite DMARD-Strategie mit konventionell synthetischen DMARDs (csDMARDs) oder aber die Umstellung auf biologische DMARDs (bDMARDs) oder „targeted synthetic“ DMARDs (tsDMARDs) erfolgen. Im weiteren Verlauf sind sowohl Wechsel innerhalb der bDMARDs und tsDMARDs wie auch unter bestimmten Bedingungen Deeskalation der Therapie möglich.

Abstract

Every patient suffering from active rheumatoid arthritis should be treated with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) but methotrexate initially remains the first choice treatment. Treatment should comply with the treat-to-target principle. The therapeutic aim is remission if attainable or at least a low disease activity. Remission is defined as a simplified disease activity score index (SDAI) of ≤3.3 or as fulfilling the so-called Boolean criteria. A first evaluation of the response is due after 12 weeks. At this time there should be a measurable response defined as an improvement of at least 50% of the composite score, e.g. the DAS28. If no improvement has been achieved, treatment should be continued with either a second DMARD strategy conventionally with synthetic DMARDs (csDMARDs) or an alternative with biological (bDMARD) or targeted synthetic (tsDMARDs) DMARD, depending on whether there are risk factors for a severe disease progression. A change within bDMARDs and tsDMARDs as well as therapeutic de-escalation are both possible measures in the further course of treatment.

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Abb. 1

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Wissenschaftliche Leitung

J. Wollenhaupt, Hamburg (Leitung)

O. Distler, Zürich

M. Fleck, Bad Abbach

J. Grifka, Bad Abbach

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Wie lauten die neuen Remissionskriterien der rheumatoiden Arthritis (RA) unter Verwendung des Simplified Disease Activity Score Index (SDAI)?

SDAI <3,3

SDAI 3,3 bis 6,6

SDAI 6,7 bis 11

SDAI 11,1 bis 22

SDAI >22

Bei Frau Stuber wurde eine rheumatoide Arthritis (RA) (seropositiv) neu diagnostiziert. Was ist am ehesten Teil der Treat-to-target-Strategie?

Versuch, einen Abfall des Rheumafaktors um mindestens 50 % zu erreichen

Versuch, eine Normalisierung der Synovitis im Ultraschall zu erreichen

Versuch, die klinische Remission, zumindest aber niedrige Krankheitsaktivität zu erreichen

Versuch des Therapiestarts mit einem targeted-DMARD (krankheitsmodifizierendes Medikament)

Versuch, das Therapieansprechen auf einige Zielgelenke zu fokussieren

Wie ist Response (= Ansprechen) bei der rheumatoiden Arthritis (RA) definiert? Verbesserung des Composite-Score (in der Regel DAS[Disease Activity Score]28) um …

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

Bei Frau Stuber wurde eine rheumatoide Arthritis (RA) diagnostiziert und eine Therapie eingeleitet. Wann ist die Überprüfung von Adhärenz und Verträglichkeit empfohlen?

Nach 4 Wochen

Nach 6 Wochen

Nach 8 Wochen

Nach 10 Wochen

Nach 12 Wochen

Bei Diagnosestellung einer rheumatoiden Arthritis (RA) wird meist eine Therapie mit Prednisolon begonnen. Die Therapie richtet sich auch nach den individuellen Patienteneigenschaften. Generell sollte aber nach wie vielen Wochen eine Prednisolon-Dosis von 5 mg/Tag oder weniger spätestens erreicht werden?

4 Wochen

8 Wochen

12 Wochen

16 Wochen

20 Wochen

Frau Stuber (rheumatoide Arthritis [RA]) wird initial mit Prednisolon und Methotrexat (MTX) behandelt. Bei der anschließenden Kontrolle der Krankheitsaktivität zeigt sie leider kein ausreichendes Therapieansprechen. Es wird zusammen mit der Patientin entschieden, zunächst kein b(biologisches)DMARD (krankheitsmodifizierendes Medikament) oder ts(„targeted“-synthetisches)DMARD einzusetzen. Was wäre am ehesten ein sinnvolles Vorgehen?

MTX + Hydroxychloroquin

MTX + Ibuprofen

MTX + Leflunomid

MTX + Prednisolon 1 mg/kgKG (Körpergewicht)

MTX + Sulfasalazin

Wann sollte von cs(konventionell synthetisches)DMARD (krankheitsmodifizierendes Medikament) auf ein b(biologisches)DMARD oder ts(„targeted“-synthetisches)DMARD gewechselt werden?

Wenn mindestens 3 csDMARDs versagt haben

Wenn weiter eine hohe Krankheitsaktivität gegeben ist

Wenn weiter zusätzliche NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) benötigt werden

Wenn die Krankheitsdauer mindestens 3 Jahre beträgt

Wenn der Kortikoidbedarf auf Dauer 10 mg täglich übersteigt

Frau Stuber hat auch nach Umstellung der cs(konventionell synthetisches)DMARD(krankheitsmodifizierendes Medikament)-Therapie weiterhin nur ein unzureichendes Ansprechen. Darüber hinaus kann sie Methotrexat (MTX) aufgrund von unerwünschten Nebenwirkungen nicht mehr einnehmen. Welche der folgenden Monotherapieoptionen ist in Deutschland aktuell zugelassen?

Rituximab

Ustekinumab

Abatacept

Sarilumab

Secukinumab

Herr Hasenkorn wurde bei rheumatoider Arthritis (RA) nach Versagen der cs(konventionell synthetisches)DMARD(krankheitsmodifizierendes Medikament)-Therapie mit Adalimumab + Methotrexat (MTX) behandelt. Er zeigt weiterhin unzureichendes Therapieansprechen. Was ist keine sinnvolle Therapiestrategie?

Umstellung auf MTX + einen anderen TNF(Tumor-Nekrose-Faktor)-Inhibitor

Umstellung auf MTX + Adalimumab-Biosimilar

Umstellung auf MTX + JAK-Inhibitor

Umstellung auf MTX + Abatacept

Umstellung auf MTX + Tocilizumab

Bei Herrn Fisch wurde vor 2 Jahren eine rheumatoide Arthritis (RA) diagnostiziert. Er ist jetzt schon seit einigen Monaten in Remission. Seine aktuelle Medikation ist Methotrexat (MTX) und b(biologisches)DMARD (krankheitsmodifizierendes Medikament). Was wäre Voraussetzung für einen Abbau der bDMARD-Therapie?

Abbau nur bei Nebenwirkungen der Therapie

Das Erreichen des 80. Lebensjahres

Remission für mindestens 6 Monate

Initial gutes Ansprechen auf MTX

bDMARD-Abbau erst nach Beenden des MTX

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Fiehn, C., Krüger, K. Therapiealgorithmus der rheumatoiden Arthritis. Z Rheumatol 78, 529–539 (2019). https://doi.org/10.1007/s00393-019-0668-x

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Schlüsselwörter

  • Krankheitsmodifizierende Medikamente
  • Treat-to-Target
  • Remission
  • Methotrexat
  • Therapieziel

Keywords

  • Disease-modifying antirheumatic drugs
  • Treat to target
  • Remission
  • Methotrexate
  • Outcome