Catheter inversion to achieve complete isthmus block in patients with typical atrial flutter

Zusammenfassung

Die endokardiale Katheterablation von typischem rechtsatrialen Vorhofflattern ist als effektive und risikoarme Methode der ersten Wahl bei symptomatischen Patienten etabliert. Trotz hoher primärer Erfolgsraten erweist sich die Induktion eines kompletten Isthmus-Blockes bei einzelnen Patienten als ausgesprochen schwierig. Wir berichten über die Ablationsergebnisse von 100 konsekutiven Patienten mit typischem Vorhofflattern. In 16 Fällen war trotz Abgabe von im Durchschnitt 18 Radiofrequenzapplikationen in der Region des inferioren Isthmus kein bidirektionaler Leitungsblock zu erzielen, so dass eine angiographische Darstellung des rechten Atriums erfolgte. Dabei fand sich in 9 Fällen eine sehr ausgeprägte Eustachische-Falte als potentielle Ursache für das Versagen der vorangegangenen Ablationsversuche. Durch Inversion des Ablationskatheters innerhalb des rechten Vorhofs konnte in allen Fällen eine günstige Katheterposition im anterioren Bereich der Eustachischen-Falte erreicht werden. Mit durchschnittlich 3 weiteren Energieapplikationen in dieser Region gelang die Induktion eines stabilen bidirektionalen Leitungsblocks in 6 der 9 betroffenen Patienten.

Der angiographische Nachweis einer ausgeprägten Eustachischen-Falte im rechten Vorhof ist kein seltener Befund bei Patienten, die wegen Vorhofflatterns abladiert werden. Ihrem Erkennen kommt insofern eine besondere Bedeutung zu, als durch Inversion des Ablationskatheters innerhalb des rechten Vorhofs endokardiale Abschnitte dieser Falte erreicht werden können, die durch konventionelle Kathetermanipulationen nur schwer zu abladieren sind. In der Mehrzahl der so behandelten Patienten kann so ein anhaltender bidirektionaler Leitungsblock durch wenige Energieabgaben induziert werden.

Summary

Endocardial catheter ablation is now considered as the therapy of first choice in highly symptomatic patients with recurrent atrial flutter. Despite of primary success rates between 90 and 100% complete isthmus block is sometimes hard to achieve. We present ablation results of 100 consecutive patients suffering from typical right atrial flutter. After a mean of 18 energy applications persistent bidirectional isthmus block could not be achieved in 16 patients and right atrial angiography was performed in all of them. In 9 patients a large Eustachian valve was detected and considered responsible for failure of endocardial catheter ablation of atrial flutter. Catheter manipulation targeting the anterior region of the Eustachian ridge was successful in all patients after looping the ablation catheter within the right atrium. With a mean of 3 additional RF applications, 6 of the 9 affected patients could be successfully ablated.

Large Eustachian ridges are not a rare finding in patients undergoing ablation of typical right atrial flutter. Inversion of the ablation catheter within the right atrium is a simple technique providing excellent tissue contact of the ablation electrode with the anterior region of the Eustachian Ridge. Using this approach, the creation of bidirectional isthmus block is possible in the majority of the respective patients.