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Update der S3-Leitlinie Mammakarzinom

Was gibt es Neues für Pathologen?

Update of the German S3 breast cancer guideline

What is new for pathologists?

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Der Pathologe Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Es werden die für Pathologen relevanten inhaltlichen Änderungen der aktualisierten interdisziplinären S3-Leitlinie „Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ dargestellt und im Kontext der neuesten Evidenz erörtert. Hierzu zählen die Empfehlungen zur Risikoabschätzung mittels Ki-67 sowie zum Einsatz von Multigentests bei der Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie beim Östrogenrezeptor(ER)-/Progesteronrezeptor(PR)-positiven und „human-epidermal-growth-factor-receptor“(HER)-2-negativen invasiven Mammakarzinom. Außerdem wird die Bewertung des HER2-Status erläutert. Zusätzlich wird dargelegt, welcher Sicherheitsabstand oder Resektionsrandstatus für die Resektion eines duktalen Carcinoma in situ (DCIS) und invasiven Mammakarzinoms als ausreichend erachtet wird und welche klinischen Konsequenzen aus dem Nachweis einer Risikoläsion in einer Stanz- bzw. Vakuumbiopsie oder am Resektionsrand eines Mammaresektats gezogen werden sollten.

Abstract

The relevant content changes for pathologists in the updated interdisciplinary S3 guideline “Early detection, diagnosis, therapy and aftercare of breast cancer” are explained and discussed in the context of the most recent evidence. These include recommendations for risk assessment using Ki-67 and the use of multigene tests in the decision for or against adjuvant chemotherapy in estrogen receptor(ER)‑/progesterone receptor(PR)-positive and human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-negative invasive breast cancer. In addition, the assessment of HER2 status is explained. It is described which threshold distance or resection margin status is considered sufficient for resection of ductal carcinoma in situ (DCIS) and invasive breast carcinoma. Finally, recommendations concerning the clinical consequences to be drawn from the detection of a risk lesion in a core needle or vacuum biopsy or at the resection margin of a breast surgical specimen are discussed.

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Abb. 1

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Download references

Danksagung

Die meisten der in dem Beitrag erörterten Leitlinieninhalte wurden interdisziplinär in den Arbeitsgruppen „Pathomorphologische Untersuchung“ und „DCIS und Risikoläsionen“ ausgearbeitet. Wir bedanken uns bei folgenden Kolleginnen und Kollegen für die konstruktive und zielführende Zusammenarbeit in den Arbeitsgruppen: Prof. Dr. Hans H. Kreipe, Prof. Dr. Sara Brucker, Prof. Dr. Wilfried Budach, Prof. Dr. Tanja Fehm, Prof. Dr. Bernd Gerber, Prof. Dr. Christoph Heitmann, Prof. Dr. Thorsten Kühn, Prof. Dr. Ingrid Schreer, Prof. Dr. Rüdiger Schulz-Wendtland.

Author information

Authors and Affiliations

  1. Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martinistr. 52, 20246, Hamburg, Deutschland

    A. Lebeau

  2. Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Lübeck, Deutschland

    A. Lebeau

  3. Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg, Marburg, Deutschland

    C. Denkert

  4. Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland

    P. Sinn

  5. Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauengesundheit, Universitätsmedizin, Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Mainz, Deutschland

    M. Schmidt

  6. Frauenklinik, Universitätsklinikum Würzburg, Würzburg, Deutschland

    A. Wöckel

Authors
  1. A. Lebeau
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  2. C. Denkert
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  3. P. Sinn
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  4. M. Schmidt
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  5. A. Wöckel
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Corresponding author

Correspondence to A. Lebeau.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

A. Lebeau übt für die Firmen Roche Pharma AG und Novartis Beratungstätigkeiten aus. Diese Firmen erstatten die im Rahmen dieser Tätigkeit anfallenden Reisekosten. Außerdem übte sie für Genomic Health eine Beratungstätigkeit sowie für Menarini Diagnostics ein Vortragstätigkeit aus und erhielt Studienunterstützung von den Firmen Roche Pharma AG, Sysmex Europe und BioNTech Diagnostics. C. Denkert war Mitgründer der Firma Sividon Diagnostics und ist in Kooperation mit der Firma vmScope an der Entwicklung von standardisierten Bildanalysesystem, u. a. für Ki-67, beteiligt. Er übte für die Firmen Teva, Roche, AstraZeneca, Celgene, Pfizer, Novartis, Daiichi und MSD eine Beratertätigkeit aus. P. Sinn erhielt Forschungsunterstützung von der Firma Roche. M. Schmidt erhielt für Vorträge und Beratungstätigkeiten Honorare und Reisekostenerstattung von AMGEN, AstraZeneca, Celgene, Eisai, Novartis, Pantarhei Bioscience, Pfizer und Roche. Wissenschaftliche Studienprojekte wurden von BioNTech, Pantarhei Bioscience, Pfizer und Pierre-Fabre unterstützt. A. Wöckel erhielt Honorare für Beratungen, Vorträge und Unterstützung von Fortbildungsveranstaltungen der Firmen Roche, Pfizer, Novartis, Amgen, Celgene, Hexal, Tesaro, Lilly, Teva.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

C. Röcken, Kiel

T. Rüdiger, Karlsruhe

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Wie breit sollte der Abstand zwischen Tumor und Resektionsrand bei brusterhaltender Therapie eines reinen duktalen Carcinoma in situ (DCIS) sein, wenn postoperativ eine Radiatio durchgeführt wird?

1 mm

2 mm

3 mm

5 mm

10 mm

Wie breit sollte der Abstand zwischen Tumor und Resektionsrand beim invasiven Karzinom sein?

Keine Tumorzelle am Resektionsrand reicht aus

1 mm

2 mm

3 mm

5 mm

In einem Segmentresektat wird ein 8 mm großes invasives Karzinom, „no special type“ (NST), mit einem Sicherheitsabstand von 0,5 mm zum nächstgelegenen Resektionsrand nachgewiesen. Zusätzlich findet sich ein mikroskopischer Fokus einer flachen epithelialen Atypie (FEA) an einem Resektionsrand. Welche Vorgehensweise ist bezüglich der Nachresektion zu empfehlen?

Eine Nachresektion ist indiziert, da der Resektionsrand nicht tumorfrei ist.

Eine Nachresektion ist indiziert, da der empfohlene Sicherheitsabstand für die flache epitheliale Atypie (FEA) 2 mm beträgt.

Eine Nachresektion ist indiziert, da der empfohlene Sicherheitsabstand für das invasive Karzinom 1 mm beträgt.

Eine Nachresektion ist indiziert, da der empfohlene Sicherheitsabstand für das invasive Karzinom 2 mm beträgt.

Eine Nachresektion ist nicht indiziert.

In einer wegen Herdbefund durchgeführten Stanzbiopsie werden in mehreren Gewebezylindern Anteile eines intraduktalen Papilloms ohne Atypien nachgewiesen. Welche B‑Klassifikation und Handlungsempfehlung ist aus dem histopathologischen Befund abzuleiten?

Wegen der fehlenden Atypien kann das Papillom in die B2-Kategorie eingeordnet werden. Eine Exzision ist nicht erforderlich.

Das Papillom ist sehr wahrscheinlich vollständig entfernt und kann deshalb in die B2-Kategorie eingeordnet werden. Eine Exzision ist nicht erforderlich.

Die vollständige Entfernung des Papilloms alleine anhand der Stanzbiopsie ist nicht sichergestellt. Daher ergibt sich eine B3-Kategorie. Eine Exzision ist dennoch nicht erforderlich, da keine Atypien nachgewiesen wurden.

Die vollständige Entfernung des Papilloms alleine anhand der Stanzbiopsie ist nicht sichergestellt. Daher ergibt sich eine B3-Kategorie. Eine operative Exzision ist erforderlich.

Die vollständige Entfernung des Papilloms alleine anhand der Stanzbiopsie ist nicht sichergestellt. Daher ergibt sich eine B3-Kategorie. Eine Exzision mittels Vakuumbiopsie oder chirurgisch ist erforderlich.

Ein invasives Mammakarzinom zeigt 1–9 % Östrogenrezeptor(ER)-positive und <1 % Progesteronrezeptor(PR)-positive Tumorzellen sowie einen immunhistochemischen Score 1+ bei Nachweis von „human epidermal growth factor receptor“ (HER) 2. Wie ist der Rezeptorstatus des Karzinoms zu bewerten?

Das Mammakarzinom ist als triple-negativ zu bewerten.

Das Mammakarzinom ist als ER-positiv und PR- sowie HER2-negativ zu bewerten und es ist ein tumorbiologisches und prognostisches Verhalten wie bei Karzinome mit ≥10 % ER-positiven Tumorzellen zu erwarten.

Das Mammakarzinom ist als ER-positiv und PR- sowie HER2-negativ zu bewerten, wird sich aber tumorbiologisch und prognostisch eher wie ein ER-/PR-negatives oder triple-negatives Karzinom verhalten.

Das Mammakarzinom ist als triple-positiv zu bewerten.

Das Mammakarzinom ist als ER- und PR-positiv sowie HER2-negativ zu bewerten.

Der Routineeinsatz welches prognostischen Faktors wird derzeit beim invasiven Mammakarzinom nicht empfohlen?

pTNM-Status

Resektionsrandstatus

Histologisches Grading

Peritumorale Lymphgefäßinvasion

Expression von Urokinase-Plasminogen-Aktivator (uPA)/Urokinase-Plasminogen-Inhibitor (PAI) 1

Wie ist der immunhistochemische HER2-Status beim invasiven Mammakarzinom zu bewerten?

Das invasive Mammakarzinom ist als HER2-negativ zu werten, wenn mehr als 10 % der invasiven Tumorzellen eine schwache bis moderate zirkuläre komplette Membranreaktion zeigen (Score 1+).

Das invasive Mammakarzinom ist als fraglich HER2-positiv zu werten, wenn mehr als 10 % der invasiven Tumorzellen eine mäßige homogene zytoplasmatische Reaktion zeigen (Score 2+).

Das invasive Mammakarzinom ist nur dann als HER2-positiv zu werten, wenn mehr als 30 % der invasiven Tumorzellen eine starke gleichmäßige zirkuläre Membranreaktion zeigen (Score 3+).

Das invasive Mammakarzinom ist als HER2-positiv zu werten, wenn mehr als 10 % der invasiven Tumorzellen eine starke gleichmäßige zirkuläre Membranreaktion zeigen (Score 3+).

Das invasive Mammakarzinom ist als fraglich HER2-positiv zu werten, wenn mehr als 10 % der invasiven Tumorzellen eine schwache inkomplette Membranreaktion zeigen (Score 2+).

Wie bewerten Sie abschließend das Ergebnis der HER2-In-situ-Hybridisierung (ISH) bei einem invasiven Mammakarzinom mit immunhistochemischem HER2-Score 2+, wenn das Ergebnis der ISH in einer geblindeten Auswertung bestätigt wurde?

Das invasive Mammakarzinom ist als HER2-negativ zu werten, wenn die Ratio von HER2 zu „chromosome 17 centromere enumeration probe“ (HER2/CEP17-Ratio) <2,0 und die Anzahl der HER2-Gensignale pro Tumorzellkern ≥6,0 ist.

Das invasive Mammakarzinom ist als HER2-positiv zu werten, wenn die HER2/CEP17-Ratio ≥2,0 und die Anzahl der HER2-Gensignale pro Tumorzellkern ≥4,0 ist.

Das invasive Mammakarzinom ist als HER2-Borderline zu werten, wenn die HER2/CEP17-Ratio <2,0 und die Anzahl der HER2-Gensignale pro Tumorzellkern ≥4,0 und <6,0 ist.

Das invasive Mammakarzinom ist als HER2-Borderline zu werten, wenn die HER2/CEP17-Ratio <2,0 und die Anzahl der HER2-Gensignale pro Tumorzellkern ≥6,0 ist.

Das invasive Mammakarzinom ist als HER2-positiv zu werten, wenn die HER2/CEP17-Ratio ≥2,0 ist, unabhängig von der Anzahl der HER2-Gensignale pro Tumorzellkern.

Welche Kriterien sind bei der Auswertung und Interpretation des Ki-67-Proliferationsindex beim invasiven Mammakarzinom anzuwenden?

Bei der Auswertung der Ki-67-Immunhistochemie ist auch die alleinige Anfärbung von Nukleolen als positiv zu werten.

Für die Prognoseabschätzung reicht die manuelle Auszählung von einem Gesichtsfeld bei starker Vergrößerung (400-fach) aus.

Bei einer Ki-67-Positivität von ≥10 % kann bei einem nodal-negativen ER‑/PR-positiven, HER2-negativen invasiven Mammakarzinom von einem signifikant erhöhten Risiko ausgegangen werden.

Bei einer Ki-67-Positivität von ≥25 % kann bei einem invasiven Mammakarzinom von einem erhöhten Risiko ausgegangen werden.

Bei der Auswertung der Ki-67-Immunhistochemie ist auch die Färbeintensität der Kernanfärbung relevant.

Unter welchen Umständen sind Multigentests bei der Prognoseabschätzung und Therapieentscheidung beim invasiven Mammakarzinom einzusetzen?

Bei Frauen mit einem ER-/PR-positiven, HER2-negativen, nodal-negativen invasiven Mammakarzinom sollte unabhängig von den konventionellen Prognoseparametern und Ki-67 ein standardisierter und validierter Multigentest zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie herangezogen werden.

Nur wenn bei Frauen mit einem ER‑/PR-positiven, HER2-negativen, nodal-negativen invasiven Mammakarzinom die konventionellen Prognoseparameter einschließlich Ki-67 keine eindeutige Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie erlauben, kann ein standardisierter und validierter Multigentest bei der Entscheidung herangezogen werden.

Bei Frauen mit einem ER-/PR-positiven, HER2-negativen, nodal-negativen invasiven Mammakarzinom sollte kein Multigentest zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie herangezogen werden.

Wenn bei Frauen mit einem ER-/PR-positiven, HER2-negativen, nodal-positiven (1–3 Lymphknoten) invasiven Mammakarzinom die konventionellen Prognoseparameter einschließlich Ki-67 keine eindeutige Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie erlauben, sollte ein standardisierter und validierter Multigentest bei der Entscheidung herangezogen werden.

Bei Frauen mit einem ER-/PR-positiven, HER2-negativen, nodal-positiven (1–3 Lymphknoten) invasiven Mammakarzinom sollte unabhängig von den konventionellen Prognoseparametern und Ki-67 ein standardisierter und validierter Multigentest zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie herangezogen werden.

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Lebeau, A., Denkert, C., Sinn, P. et al. Update der S3-Leitlinie Mammakarzinom. Pathologe 40, 185–198 (2019). https://doi.org/10.1007/s00292-019-0578-3

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