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Akute und chronische Instabilitäten des Ellenbogengelenkes

Acute and chronic instability of the elbow joint

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Zusammenfassung

Die Luxation des Ellenbogens ist häufig und weist ein breites Spektrum an ligamentären und weichgewebigen Verletzungsfolgen auf. Neben der klinischen Untersuchung können Durchleuchtung, Ultraschall und die Magnetresonanztomographie das Verletzungsausmaß spezifizieren und eine Entscheidungsgrundlage zwischen konservativer und operativer Therapie bieten. Dieser Beitrag vermittelt die grundlegende Biomechanik und Anatomie, erklärt mögliche Traumamechanismen und stellt klinische und bildgebende Diagnostikverfahren vor. Behandlungsalgorithmen für die konservative und operative Therapie werden ausführlich erörtert. Neben der akuten Instabilität rückt seit einigen Jahren auch die chronische Instabilität als Ursache für mannigfaltige Symptome mit erheblicher Funktionseinschränkung des Arms in den Fokus der Betrachtung. Die etablierten Techniken der medialen und lateralen Bandrekonstruktion als auch die Nachbehandlungsprotokolle werden detailliert beschrieben.

Abstract

Elbow dislocations are frequent and present with a broad spectrum of subsequent ligamentous and soft tissue injuries. Beside clinical examination, fluoroscopy, ultrasound and magnetic resonance imaging (MRI) can specify the extent of the injuries and provide a foundation for decision-making between conservative and operative treatment. This article highlights the basic underlying biomechanics and anatomy, discusses the trauma mechanisms and presents clinical and imaging diagnostic procedures. Treatment algorithms for conservative and surgical treatment are presented in detail. In addition to acute instability, chronic instability of the elbow has recently been recognized as the cause of a large variety of symptoms, often resulting in significant functional impairment. The most commonly used techniques for reconstruction of the medial and lateral collateral ligaments and the rehabilitation protocols are described in detail.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Zentrum für Ellenbogenchirurgie, Orthopaedicum Wiesbaden – Praxis für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin, Friedrichstr. 29, 65185, Wiesbaden, Deutschland

    Kay Schmidt-Horlohé

  2. Zentrum für Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt am Main, Friedberger Landstr. 430, 60389, Frankfurt am Main, Deutschland

    Alexander Klug, Dennis Wincheringer & Reinhard Hoffmann

  3. Orthopädische Klinik König-Ludwig-Haus, Lehrstuhl für Orthopädie, Julius-Maximilians-Universität Würzburg, Brettreichstr. 11, 97074, Würzburg, Deutschland

    Manuel Weißenberger

Authors
  1. Kay Schmidt-Horlohé
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  2. Alexander Klug
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  3. Manuel Weißenberger
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  4. Dennis Wincheringer
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  5. Reinhard Hoffmann
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Corresponding author

Correspondence to Kay Schmidt-Horlohé.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

K. Schmidt-Horlohé, A. Klug, M. Weißenberg, D. Wincheringer und R. Hoffmann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.

Additional information

Redaktion

C. Chiari, Wien

R. von Eisenhart-Rothe, München

H. Gollwitzer, München

J. Grifka, Bad Abbach

M. Jäger, Essen

A. Meurer, Friedrichsheim

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Hinsichtlich der Ätiologie und Häufigkeit der Ellbogenluxationen gilt:

Ursache von akuten und chronischen Instabilitäten ist immer ein Trauma.

Chronische Instabilitäten entstehen nur durch Mikrotraumata.

Das Ellenbogengelenk ist ein knöchern stabil geführtes Gelenk.

Die Luxation des Ellenbogengelenkes ist wegen der stabilen Führung eine Rarität.

50 % aller kindlichen Ellenbogenverletzungen sind Luxationen.

Welche Aussage trifft nicht zu?

Das Ellenbogengelenk ist zu etwa gleichen Teilen ossär und ligamentär geführt.

Die Kongruenz des Gelenkes wird durch dynamische und statische Stabilisatoren gewährleistet.

Die 3 statischen Stabilisatoren des Gelenkes sind die humeroradiale Artikulation sowie der mediale und laterale Bandapparat.

Die das Gelenk überspannenden Muskeln sind die dynamischen Stabilisatoren.

Bei intaktem medialem Kollateralband ist der Radiuskopf ein sekundärer Stabilisator gegen Valgusbelastung.

Welche Grundsätze zum Mechanismus der Ellenbogenluxation sind bekannt?

Der Mechanismus der Luxation ist vollkommen verstanden und weitestgehend identisch.

Die Luxation beginnt fast immer medial.

Die Luxation beginnt fast immer lateral.

Die Luxation kann medial oder lateral beginnen.

Die Luxation erfolgt fast nur nach dorsal.

Hinsichtlich der chronischen Instabilität ist zu beachten:

Chronische Instabilitäten resultieren immer aus einem Trauma.

Bei bis zu einem Drittel der Patienten findet sich im Verlauf nach einer Ellenbogenluxation eine chronische Instabilität.

Durch die im Alltag vorherrschende Valgusbelastung wird eine mediale Instabilität eher symptomatisch als eine laterale Instabilität.

Iatrogene Ursachen der chronischen Instabilität sind nicht bekannt.

Bei Überkopfsportlern kommt es durch eine isolierte, akute Überbelastung zur chronischen Instabilität.

Welche Grundregeln gelten bei der Klassifikation von Ellenbogenluxation?

Der Begriff einfache Luxation wird bei rein lateraler oder rein medialer Luxation angewendet.

Eine Differenzierung zwischen ligamentärer Luxation und Luxationsfraktur ist unüblich.

Ligamentäre Luxationen mit osteoligamentären Avulsionen sollte den Luxationsfrakturen zugeordnet werden.

Es kann deskriptiv nach der Luxationsrichtung unterteilt werden.

Zwischen verschiedenen Instabilitätsstadien wird nicht unterschieden.

Welche Symptome findet man bei der chronischen Instabilität?

Chronische Instabilitäten haben typische Symptome und lassen sich daher leicht erkennen.

Chronische Instabilitäten führen regelhaft auch zu einem subjektiven Instabilitätsgefühl beim Patienten.

Eine Ulnariusneuropathie kann Hinweis auf eine mediale Instabilität sein.

Eine Sport- und Belastungsanamnese sind nicht notwendig, da diese keine wesentlichen Zusatzinformationen bieten.

Durch die Instabilität sind beim Wurfsportler die Wurfgeschwindigkeit und die Zielgenauigkeit verbessert.

Welche Untersuchungstechniken werden bei der akuten und chronischen Instabilität angewandt?

Die Stabilitätstestung sollte nur in voller Streckung erfolgen, da das Gelenk dann am sensibelsten auf Varus- und Valgusbelastungen ist.

Die Stabilitätstestung unter Durchleuchtung oder Sonographie ist fast nie notwendig.

Der Pivot-shift-Test ist zur Detektierung einer posterolateralen Instabilität geeignet.

Klinische Tests zur Detektion einer chronischen medialen Instabilität sind der Tabletop-relocation-Test, der Push-up-Test und das „chair sign“.

Milking-, modifizierter Milking- und der Moving-valgus-Test können zur Detektion einer lateralen Instabilität geeignet sein.

Welche Bildgebung sollte bei Instabilitäten am Ellenbogen erfolgen und was ist dabei zu beachten?

Konventionelle Röntgenbilder sollten aus strahlenhygienischen Gründen zugunsten einer MRT-Diagnostik unterbleiben.

Bei einem negativen „drop-sign“ ist eine Instabilität sicher ausgeschlossen.

Die CT-Diagnostik kann kleine osteoligamentäre Avulsionen detektieren, hat aber bei der rein ligamentären Luxation einen untergeordneten Stellenwert.

Bei chronischer Instabilität sollte eine MRT in 90° Flexion erfolgen, da dann das Gelenk am instabilsten ist.

Die Sonographie hat keine Bedeutung in der Instabilitätsdiagnostik.

Wie wird die akute Luxation therapiert?

Direkt nach der Reposition sollte keine Stabilitätsuntersuchung erfolgen, da sonst Reluxationsgefahr besteht.

Bei medialer Instabilität kann durch eine Pronation und Extension die Stabilität der Retention verbessert werden.

Die Therapie der ligamentären Luxation ist in der Regel operativ.

Bei hochgradiger Instabilität mit Luxationsneigung in 30° Extension oder bei Reluxation ist eine operative Stabilisierung indiziert.

Durch ein „internal bracing“ kann bei schlechter Gewebequalität keine Stabilisierung des Gelenkes realisiert werden.

Für die Therapie der chronischen Instabilität ist zu beachten:

Durch eine konservative Therapie erreichen 82 % der Patienten mit einer medialen Instabilität ein „return-to-sports“.

Die mediale Bandplastik in modifizierter Technik nach Jobe ist eine erfolgreiche Therapieoption bei Versagen einer konservativen Behandlung.

Die laterale Instabilität lässt sich regelhaft konservativ suffizient behandeln.

Für die laterale Bandplastik wird das Kaplan-Intervall genutzt.

Als Transplantat kommt ausschließlich die Sehne des M. gracilis in Betracht.

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Schmidt-Horlohé, K., Klug, A., Weißenberger, M. et al. Akute und chronische Instabilitäten des Ellenbogengelenkes. Orthopäde 47, 695–708 (2018). https://doi.org/10.1007/s00132-018-3597-5

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