Venöse Thromboembolien, Thrombophilie und Thromboseprophylaxe in der Geburtshilfe

Venous thromboembolisms, thrombophilia and thromboprophylaxis in obstetrics

Zusammenfassung

Obwohl Venenthrombosen und Lungenarterienembolien mit einer Inzidenz von etwa 1,2 pro 1000 Entbindungen seltene Ereignisse sind, sind tödliche Lungenarterienembolien die häufigste Ursache für Müttersterblichkeit in Industrieländern. In mindestens der Hälfte aller Fälle sind vor Eintritt einer Thromboembolie Risikofaktoren erkennbar, sodass diese Ereignisse vermeidbar wären. Schwangerschaftsassoziierte Thromboserisikofaktoren sollten bereits präkonzeptionell strukturiert erfasst und quantifiziert werden; bei hohem Risiko sollte antenatal eine prophylaktische Antikoagulation erfolgen. Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft erschweren das Erkennen von Thromboemboliesymptomen und die sichere Diagnostik. Deshalb sollten etablierte Empfehlungen befolgt werden.

Abstract

Although venous thrombosis and pulmonary artery embolisms are rare events with an incidence of approximately 1.2 per 1000 deliveries, fatal pulmonary artery embolisms are the most common cause of maternal mortality in industrialized countries. In at least half of the cases risk factors are identifiable before the onset of a thromboembolism, so that these events could be avoided. Pregnancy-associated thrombosis risk factors should be recorded and quantified prior to conception; if the risks are high antenatal prophylactic anticoagulation should be implemented. Physiological changes during pregnancy render the recognition of thromboembolic symptoms and a reliable diagnosis more difficult. Therefore, established recommendations should be followed.

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Abb. 2

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Correspondence to PD Dr. med. Martin Grünewald.

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Autoren

M. Grünewald: A. Finanzielle Interessen: Gelder zur Unterstützung anwendungsorientierter Forschung von der Fa. Aspen Germany GmbH. – Referentenhonorare: Aspen Germany, Daiichi Sankyo Deutschland, Pfizer Deutschland, Boehringer Ingelheim Pharma. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt, Medizinische Klinik I, Klinikum Heidenheim | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin.

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W. Janni, Ulm

R. Kreienberg, Mainz

N. Maass, Kiel

N. Ochsenbein-Kölble, Zürich

O. Ortmann, Regensburg

B. Sonntag, Hamburg

K. Vetter, Berlin

R. Zimmermann, Zürich

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage zu venösen Thromboembolien (VTEs) in der Schwangerschaft ist korrekt?

VTEs sind häufig und führen insbesondere in Entwicklungsländern zu einer hohen Morbidität.

VTEs sind häufig und führen insbesondere in Industrieländern zu einer hohen Morbidität.

VTEs sind selten und deshalb kaum vermeidbar.

VTEs sind selten, aber dennoch häufigste Ursache der Müttersterblichkeit in Industrieländern.

VTEs sind selten, Risikofaktoren sind nicht bekannt.

Was ist kein Risikofaktor für venöse Thromboembolien (VTE) im Rahmen einer Schwangerschaft?

Idiopathische Venenthrombose in der Eigenanamnese

Systemische Entzündungsreaktion

Lebensalter über 40 Jahre

Mehrlingsgravidität

Zurückliegende hormonelle Kontrazeption

Welche Aussage zur Labordiagnostik für die Beurteilung des schwangerschaftsassoziierten VTE(venöse Thromboembolie)-Risikos ist korrekt?

Die Labordiagnostik kann jederzeit erfolgen.

Die Labordiagnostik sollte alle bekannten potenziell thrombogenen Gerinnungsdefekte umfassen.

Die Labordiagnostik sollte bei auffälliger familiärer Thrombophilie erfolgen.

Die Labordiagnostik kann nur angeborene Defekte erkennen.

Die Labordiagnostik muss vor jeder Schwangerschaft erfolgen.

Welches Symptom tritt bei einer VTE (venöse Thromboembolie) während der Schwangerschaft häufig auf?

Ein wellenförmiger, paraumbilikaler Schmerz

Einseitige muskelkaterähnliche Wadenschmerzen

Prätibiale Schmerzen bei Dorsalflexion des Fußes (Pringle-Zeichen)

Dyspnoe mit Besserung bei körperlicher Anstrengung

Beinschmerzen mit Besserung in Tieflage

Welche ist keine wichtige Untersuchung bei VTE(venöse Thromboembolie)-Verdacht in der Schwangerschaft?

Anamnese, Familienanamnese und körperlicher Befund

Abdomensonographie

Kompressionssonographie (CUS) der Beinvenen beidseits

Duplexsonographie der Iliakalvenen

Messung der Sauerstoffsättigung im Blut

Sie visitieren eine 37-jährige GII/PII am 3. Tag postpartum. Während der Schwangerschaft war wegen einer postpartalen Lungenembolie (3 Tage postpartum) nach GI eine PPA (primär-prophylaktische Antikoagulation) erfolgt. Die Langzeitantikoagulation mit einem der DOAK/NOAK (direkte orale Antikoagulanzien/neue orale Antikoagulanzien) war präkonzeptionell auf NMH (niedermolekulares Heparin) umgestellt worden. Unter PPA mit NMH war die GII normal verlaufen, die termingerechte Entbindung war vaginal und ohne wesentliches Trauma erfolgt. Ab 4 h postpartal war die Antikoagulation mit NMH wieder aufgenommen worden, die Patientin ist mobil und drängt auf Entlassung. Welchen Rat geben Sie bezüglich der weiteren Antikoagulation?

Bei Stillwunsch muss über die Stillzeit mit NMH weiterbehandelt werden; orale Antikoagulanzien sind aufgrund des Übertritts in die Muttermilch grundsätzlich kontraindiziert.

Bei bekannt niedrigen Konzentrationen von DOAK/NOAK in der Muttermilch kann auch bei Stillwunsch zügig wieder das früher eingenommene DOAK/NOAK-Präparat eingenommen werden.

Bei Stillwunsch ist der Vitamin-K-Antagonist Phenprocoumon aufgrund der breiten Datenlage zu bevorzugen; eine Vitamin-K-Supplementierung des Säuglings muss während der Stillzeit erfolgen.

Die Antikoagulation mit NMH kann analog zur PPA während der Stillzeit fortgeführt werden, in Spuren in der Muttermilch vorhandenes NMH wird im Gastrointestinaltrakt des Säuglings inaktiviert.

Angesichts des unkomplizierten Schwangerschaftsverlaufs in der GII ist eine verlängerte, postpartale VTE(venöse Thromboembolie)-Prophylaxe erfreulicherweise entbehrlich.

Welche Aussage zur Antikoagulation einer Schwangeren bei nachgewiesener Lungenembolie ist korrekt?

Die Antikoagulation muss stationär erfolgen.

Die Antikoagulation muss durch regelmäßige, etwa wöchentliche Anti-Faktor-Xa-Messungen überwacht werden

Die Antikoagulation sollte peripartal auf einen Heparinperfusor umgestellt und mit einer Ziel-PTT (partielle Thromboplastinzeit) von 50 s fortgeführt werden.

Die Antikoagulation kann bei Heparinunverträglichkeit mit Danaparoid erfolgen.

Die Antikoagulation sollte bei einem Gewicht von < 60 kg nicht mit Pentasaccharid durchgeführt werden.

Schwangere sollten über Möglichkeiten der VTE(venöse Thromboembolie)-Vermeidung aufgeklärt werden. Welche der folgenden Maßnahmen zählt hierzu?

Möglichst frühzeitiges Berufsverbot für Schwangere mit VTE-Vorgeschichte

Regelmäßige und ausreichend intensive körperliche Bewegung

Regelmäßige abendliche Fußbäder mit ätherischen Ölen

Flüssigkeitsrestriktion in den Abendstunden zur Vermeidung einer Nykturie

Das Tragen von schwangerschaftsgeeigneten Kompressionsstrumpfhosen, insbesondere während der Nachtruhe

In Ihrer Praxis stellt sich eine 28-jährige GII/P0-Patientin vor. Bei hormontherapieassoziierter Beinvenenthrombose in der Vorgeschichte und nachgewiesener, heterozygoter Faktor-V-Leiden-Mutation wurde ab 7 SSW (Schwangerschaftswochen) eine antenatale, primär-prophylaktische Antikoagulation (PPA) mit einem NMH (niedermolekulares Heparin) durchgeführt. Im Rahmen der GI war ein Frühabort bei 8 SSW aufgetreten. Die bisherige Schwangerschaft und die aktuellen Befunde zeigen einen normalen Schwangerschaftsverlauf. Die Patientin ist jetzt neu in ihren Wohnort gezogen und möchte mit Ihnen das weitere Vorgehen besprechen. Was raten Sie der Patientin?

Die PPA ist nicht indiziert und sollte zeitnah beendet werden.

Die PPA sollte bis 35 SSW fortgeführt werden und kann dann beendet werden.

Die PPA kann und sollte peripartal kurzzeitig pausiert werden.

Die PPA kann auf DOAK/NOAK umgestellt werden.

Postpartum kann auf eine Antikoagulation verzichtet werden.

Eine 32-jährige GIV/PII stellt sich bei 5 SSW (Schwangerschaftswochen) zu einer Beratung vor. Die GIII hatte in einem Abort bei 10 SSW geendet. GI und GII waren normal verlaufen mit unkomplizierten vaginalen Entbindungen zum Termin. Wie gehen Sie weiter vor?

Im Fall einer positiven VTE(venöse Thromboembolie)-Familienanamnese (Verwandte ersten Grades) verordnen Sie eine PPA (primär-prophylaktische Antikoagulation), trotz unauffälliger Vorschwangerschaften.

Angesichts des Alters der Schwangeren leiten Sie eine Gerinnungsdiagnostik zum Nachweis thrombosebegünstigender Defekte ein.

Bei gutem Befinden und unauffälliger körperlicher Untersuchung sind keine spezifischen Maßnahmen erforderlich.

Wegen des ursächlich unklaren Frühaborts in GIII empfehlen Sie eine genetische Beratung.

Nur im Fall einer Geminigravidität sollte eine PPA erfolgen, in diesem Fall präferenziell mit intermediär dosiertem NMH (niedermolekulares Heparin).

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Grünewald, M. Venöse Thromboembolien, Thrombophilie und Thromboseprophylaxe in der Geburtshilfe. Gynäkologe 54, 195–206 (2021). https://doi.org/10.1007/s00129-021-04748-x

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Schlüsselwörtern

  • Risikoassessment
  • Schwangerschaft
  • Antikoagulation
  • Venenthrombose
  • Lungenembolie

Keywords

  • Risk assessment
  • Pregnancy
  • Anticoagulation
  • Venous thrombosis
  • Pulmonary embolism