Osteochondrale Verletzung des femoralen Ansatzes des tiefen medialen Seitenbandes am Knie – chirurgisch erfolgsversprechende Therapie?!

Osteochondral injury of the femoral insertion of the deep medial collateral ligament of the knee—is there a successful surgical treatment?

Zusammenfassung

Isolierte Verletzungen des tiefen Blattes des medialen Seitenbandes am Knie werden bei fehlender klinischer Instabilität mehrheitlich konservativ mit gutem Ergebnis ausbehandelt. Ein 10-jähriges Mädchen wurde bei dieser Verletzung initial ebenfalls konservativ geführt. Bei ausbleibender Besserung der klinischen Symptomatik im Sinne von Schmerzen und Bewegungseinschränkung entschieden wir uns trotz fehlender Instabilität zur chirurgischen Intervention. Es erfolgte die Entfernung eines kleinen osteochondralen Fragmentes am femoralen Ansatz des tiefen medialen kollateralen Ligaments (MCL)/Ligamentum meniscofemorale mediale. Das tiefe MCL wurde dann wieder am ursprünglichen Ansatz fixiert. Es zeigte sich anschließend eine beschwerdefreie Patientin, mit stabilem frei beweglichem Kniegelenk. Auch in der Abschlusskontrolle 18 Monate postoperativ war die Patientin beschwerdefrei.

Abstract

Isolated ruptures of the deep portion of the medial collateral ligament (MCL) without clinical instability can mostly be treated conservatively with good clinical results. A 10-year-old girl was initially also treated conservatively. As symptoms of pain and limited range of motion were not resolved after 3 months of conservative treatment and although there were no signs of instability, it was decided to proceed with the surgical intervention. A small osteochondral fragment on the femoral insertion of the deep MCL (medial meniscofemoral ligament) was removed and the soft tissue portion of the ligament was reinserted in the anatomical footprint. The patient showed complete resolution of the pain and a full range of motion of the knee joint. At the last follow-up 18 months after surgery the patient was completely free of symptoms.

Einleitung

Verletzungen des medialen Kollateralbandes am Kniegelenk gehören zu den häufigsten ligamentären Kniegelenksverletzungen. Aufgrund der guten Heilungstendenz wird es bei fehlenden Begleitverletzungen meist konservativ behandelt [1]. Hier zeigen sich auch gute klinische Ergebnisse. Die operative Therapie wird zurückhaltend gestellt und ist nur in Ausnahmefällen bei Beschwerdepersistenz gerechtfertigt [2]. Im Folgenden wird eine Kasuistik vorgestellt, in der eine operative Therapie nach gescheiterter konservativer Therapie notwendig geworden ist und ebenfalls erfolgreich war.

Anamnese

Ein 10-jähriges Mädchen, sportlich ambitioniert, hat sich im Januar 2017 beim Skifahren eine Kniedistorsion mit Valgisations‑/Außenrotationsstrauma zugezogen. Anschließend schmerzbedingte Beweglichkeitseinschränkung und extraartikuläre Weichteilschwellung mit Hämatom über der Gelenkinnenseite des rechten Kniegelenks.

Klinik

Die Untersuchung des Kniegelenks war bei schmerzbedingter fixierter Flexion von ca. 20° nicht konklusiv beurteilbar. Die mediale Aufklappbarkeit zeigte sich im Valgusstresstest in 30°-Flexion symmetrisch zur Gegenseite. Die Patientin hatte zudem punktuelle Druckdolenzen über dem femoralen Ansatzpunkt des medialen Kollateralbandes. Die periphere Sensibilität, Motorik und Durchblutung waren intakt. Ein intraartikulärer Erguss war nicht vorhanden, und die Patientin zeigte einen negativen Lachmann-Test mit hartem Anschlag, mit einer ap-Translation gleich zur Gegenseite.

Diagnostik

Konventionell radiologisch zeigte sich eine ossäre Avulsion im Bereich des Ansatzpunktes des tiefen MCL/Lig. meniscofemorale mediale (Abb. 1), ohne weitere ossäre Verletzungen. MRI-radiologisch bestätigte sich ein isolierter ossärer Ausriss des femoralen Ansatzpunkts des Lig. meniscofemorale (Abb. 2). Das oberflächliche Blatt des MCL war intakt. Ansonsten keine weiteren Verletzungen der ligamentären und meniskalen Strukturen – insbesondere intaktes vorderes Kreuzband.

Abb. 1
figure1

Knöcherne Avulsion des tiefen Blatts des medialen Kollateralbandes/Lig. meniscofemorale mediale; roter Pfeil kleiner kortikaler Spickel, welcher Richtung oberflächliches Blatt des medialen Seitenbandes drückt

Abb. 2
figure2

Osteochondrales Fragment und Knochenödem im Bereich der Insertion des Lig. meniscofemorale mediale; roter Pfeil kleiner kortikaler Spickel, welcher Richtung oberflächliches Blatt des medialen Seitenbandes drückt

Verlauf

Bei monoligamentärer Partialverletzung aufseiten des medialen Kollateralbands entschieden wir uns initial zur funktionell konservativen Therapie mit Belastung nach Maßgabe der Beschwerden an Gehstöcken. Zudem wurde die heranwachsende Patientin mit einer Schiene versorgt, mit freier Bewegungsamplitude, und zur Vorbeugung von Bewegungseinschränkungen direkt physiotherapeutisch behandelt.

Im März 2017 erfolgte die erste Verlaufskontrolle 6 Wochen nach dem Trauma. Es zeigten sich immer noch persistierende Schmerzen über dem femoralen Ansatzpunkt des medialen Kollateralbands. Die Flexion konnte passiv – jedoch nur unter Schmerzen – auf eine Extension/Flexion von 0/10/60° forciert werden. Die klinische Untersuchung zeigte zu diesem Zeitpunkt stabile seitengleiche Verhältnisse sowohl mediolateral als auch in der a.p.-Translation.

Die Schienenbehandlung wurde beendet, und die Patientin wurde instruiert, ein normales Gangbild anzustreben sowie die Physiotherapie als auch die Eigentherapie konsequent fortzuführen.

Im April erfolgte dann 3 Monate posttraumatisch eine weitere Kontrolle, welche ein unverändertes klinisches Bild eines nahezu steifen Kniegelenks sowohl im Gangbild als auch in der klinischen Untersuchung (gleich zur Voruntersuchung) zeigte. Die Schmerzen über dem femoralen Ansatzpunkt des medialen Seitenbandes persistierten.

Beim Ausbleiben einer Besserung entschieden wir uns gemeinsam mit der Patientin und der Mutter dann zum progressivem Vorgehen, da der ossäre Ausriss im konventionell radiologischen Verlaufsbild persistierte und, unserer Meinung nach, der einzige ursächliche Faktor für die Schmerzen sowie die schmerzbedingte Bewegungseinschränkung sein konnte.

Therapie

In Allgemeinnarkose erfolgte ein longitudinal medialer Zugang zum Kniegelenk in leichter Flexion. Nach Längsspaltung des oberflächliche MCL konnte die Exzision des Knochensporns/osteochondralen Fragments unter BV-Kontrolle (Abb. 3a) erfolgen. Hierzu musste das meniskofemorale Ligament gänzlich abgelöst werden, um das Fragment komplett zu entfernen (Abb. 3b). Der Operationszugang erlaubte somit einen Einblick auf die meniskofemoralen Strukturen und die intraartikuläre Eröffnung. Wir refixierten das abgelöste meniskofemorale Ligament mittels Jugger-Knot (Zimmer Biomet, Warsaw, IN, USA) am ursprünglichen Ansatzpunkt; dies, um den intraartikulären Raum wieder zu verschließen sowie um eine iatrogene Instabilität der meniskofemoralen Strukturen zu vermeiden. Abschließend Readaptation des längs gespaltenen oberflächigen medialen Kollateralbandes.

Abb. 3
figure3

a Intraoperative Bestimmung des osteochondralen Fragments, b nach Resektion des knöchernen Fragments

Postoperativ wurde vier Wochen ein Belastungslimit mit Teilbelastung auf Sohlenkontakt an Gehstöcken verordnet. Zudem musste die Patientin zur Nacht eine Streckschiene tragen. 2‑wöchige Behandlung mit NSAR. Wir initiierten wieder eine physiotherapeutische Behandlung direkt nach der Operation. Anschließend Übergang zur Vollbelastung und stufenweises Aufbautraining.

In der ersten klinischen Verlaufskontrolle sechs Wochen postoperativ zeigte sich eine beschwerdefreie Patientin mit klinisch stabilem Kniegelenk und uneingeschränkter Bewegungsamplitude. Im Verlauf kam es noch einmal zu einem Anpralltrauma auf der Gelenkinnenseite, woraufhin die Patientin kurzzeitig ein Hämatom hatte, ohne funktionelle Einschränkungen. Die weiteren Verlaufskontrollen bis und mit Oktober 2018 zeigten sich dann unauffällig.

Diskussion

Valgusstress ist der häufigste Verletzungsmechanismus für eine Läsion des medialen Seitenbandes. Aufgrund der Position des Knies und der Kraftvektoren ist es jedoch in der Regel eine kombinierte Flexions‑/Valgus‑/Außenrotationsverletzung [4, 5]. Die überwiegende Mehrheit der MCL-Verletzungen geht von einem direkten Schlag auf die Außenseite des Unterschenkels oder Oberschenkels aus. Zusätzlich kann diese aber auch durch einen Valgusaußenrotationsmechanismus ohne Fremdkontakt – wie z. B. beim Skifahren – entstehen [6].

Die Behandlung einer isolierten Verletzung des medialen Seitenbands bleibt eine Domäne der konservativen Therapie [1]. Es hat sich gezeigt, dass die Behandlung mit frühzeitig geschützten Bewegungsübungen und fortschreitender Kräftigung zu hervorragenden Ergebnissen und einer hohen Rückkehrrate zum Sport führt [7].

Es gibt nur eine dünne Datenlage bezüglich vergleichender Studien zur operativen Behandlung bei Verletzungen des tiefen MCL. Narvani et al. konnten jedoch bereits 2010 bei einer Gruppe von Hochleistungssportlern mit isolierter Verletzung des tiefen medialen Seitenbands nach Beschwerdepersistenz nach konservativer Therapie ein gutes Outcome nach operativer Therapie mit Refixation des fehlverheilten femoralen Ansatzes des dMCL zeigen. Alle Patienten kehrten zu ihrem Sport zurück und blieben im Mittel 48 Wochen (28 bis 60) nach der Operation asymptomatisch [2].

Jones schlussfolgerte, dass eine lokalisierte Injektion von Lokalanästhetikum und Steroid in ein chronisch verletztes tiefes MCL zu einer sofortigen und anhaltenden Schmerzlinderung führt, die eine sofortige und anhaltende Rückkehr zum Sport ermöglicht [3].

Fazit für die Praxis

Eine seltene isolierte osteochondrale Verletzung des tiefen medialen Seitenbands kann zu persistierenden bewegungseinschränkenden Schmerzen führen. Sollte die übliche konservative Therapie hier nach 3 Monaten zu keiner Besserung der Symptomatik führen, ist die chirurgische Resektion mit Reinsertion des tiefen medialen Seitenbands eine gute Alternative, um Beschwerdefreiheit zu erlangen.

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  • 25 June 2020

    In der zunächst veröffentlichten Online-Version des Beitrags war der Vorname von Herrn Despotidis falsch geschrieben. Wir bitten, die korrekte Schreibweise zu berücksichtigen, und entschuldigen uns für den Fehler.

    Der Originalbeitrag wurde …

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Correspondence to Maximilian Heilgemeir MD.

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Interessenkonflikt

M. Heilgemeir, S. Dierauer und V. Despotidis geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.

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Die Originalversion dieses Artikels wurde überarbeitet: In der zunächst veröffentlichten Online-Version des Beitrags war der Vorname von Herrn Despotidis falsch geschrieben. Wir bitten die korrekte Schreibweise zu berücksichtigen und entschuldigen uns für den Fehler.

Redaktion

W. Mutschler, München

H. Polzer, München

B. Ockert, München

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Heilgemeir, M., Dierauer, S. & Despotidis, V. Osteochondrale Verletzung des femoralen Ansatzes des tiefen medialen Seitenbandes am Knie – chirurgisch erfolgsversprechende Therapie?!. Unfallchirurg (2020). https://doi.org/10.1007/s00113-020-00829-z

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Schlüsselwörter

  • Operative Refixation tiefes mediales Seitenband
  • Ruptur des tiefen medialen Seitenbandes
  • Innenbandläsion
  • Ligamentum meniscofemorale mediale

Keywords

  • Surgical refixation deep medial collateral ligament
  • Rupture of deep medial collateral ligament
  • Lesion of medial collateral ligament
  • Ligamentum meniscofemorale mediale