Verletzungsmechanismus

Ligamentäre Verletzungen der Handwurzel finden sich meist nach einem Sturz auf die überstreckte Hand und in Kombination mit komplexen Frakturen des distalen Unterarms bzw. der Handwurzel. Der Sturz aus großer Höhe oder sonstige hochenergetische Traumen werden ebenfalls mit solchen Verletzungen in Verbindung gebracht. Im Rahmen geringerer Gewalteinwirkung spielen die Position des Handgelenks, die Knochenqualität und degenerative Vorerkrankungen in diesem Bereich eine besondere Rolle. Nach Hypertension im Handgelenk ist z. B. durch die Vorspannung der Bandstrukturen eher eine skapholunäre (SL-)Band-Ruptur oder nach einer plötzlichen Rotation sind Läsionen am Triquetrum bzw. Verletzungen des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) zu erwarten [1,2,3,4,5,6, S. 345–352]. Insbesondere die Bandverbindung von Skaphoid und Lunatum mit dem wichtigen interossären SL-Band ist hier häufiger betroffen – in eigenen Untersuchungen in 8 % mit relevanter Instabilität. Oftmals beteiligt war auch der TFCC mit 25 %. Abrisse des Processus styloideus ulnae mit potenziellem Risiko der Instabilität des distalen Radioulnargelenks fanden sich bei 60 % der Patienten, entsprechend den Ergebnissen anderer Autoren [7,8,9].

Bei der mediokarpalen Instabilität sind die Ursachen bzw. Verletzungsmechanismen wesentlich unklarer. Erwähnenswert ist eine Überlastung des Handgelenkkomplexes in Flexionsstellung, wie es z. B. beim Klettern oder bei bestimmten beruflichen Manipulationen (Massage, Physiotherapie etc.) vorkommt. Das Ganze wird noch durch die Bezeichnung „mediokarpal“ verkompliziert, da die pathologischen Veränderungen nicht nur in diesem Bereich zu finden sind, sondern meist durch eine Kombination von Bandläsionen bzw. -laxizitäten verursacht werden, die auch z. B. das Radiokarpalgelenk betreffen.

Verletzungsmuster und Klassifikation

Bei der Einteilung der karpalen Bandverletzungen können verschiedene Kategorien (Zeit, Konstanz, Ätiologie, Lokalisation, Richtung und Muster; Tab. 1) unterschieden werden, wobei sich die mediokarpale Instabilität in alle 6 Kategorien klassifizieren lässt [10].

Aufgrund der Störung sowohl medio- als auch radiokarpaler Gelenke werden 4 Instabilitäten unterschieden

Mediokarpale Instabilitäten sind in der Regel chronisch (Kategorie I) und dynamisch bis statisch nicht reponibel (Kategorie II). Sie können verschiedene Ursachen (Kategorie III) haben und weisen typischerweise eine palmare oder eine dorsale Translation (Kategorie V) auf. Pathophysiologisch findet sich die mediokarpale Instabilität in der Kategorie VI als nichtdissoziative Instabilität („carpal instability non-dissociative“, CIND).

Tab. 1 Klassifikation der karpalen Instabilität. (Nach Frank et al. [6], Larsen et al. [10])
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Historisch hatten Mouchet und Belot erstmalig 1934 ein „Schnappen“ des Handgelenks beschrieben [11]. Lichtman et al. gelang 1993 die Unterscheidung von 4 Patientengruppen [12]. Sie beschrieben auch, dass die Störung sowohl im Bereich mediokarpaler als auch radiokarpaler Gelenke liegt. Die davon abgeleitete Einteilung (Abb. 1) ist einfacher und für den klinischen Alltag besser geeignet:

  • anteriore mediokarpale Instabilität,

  • posteriore mediokarpale Instabilität,

  • kombinierte radiokarpale und mediokarpale Instabilität,

  • extrinsische mediokarpale Instabilität.

Abb. 1
figure 1

Klassifikation der mediokarpalen Instabilität. 1 anteriore mediokarpale Instabilität, 2 posteriore mediokarpale Instabilität, 3 kombinierte radio- und mediokarpale Instabilität, 4 extrinsische mediokarpale Instabilität. (Nach Lichtman et al. [12] und Garcia-Elias [26])

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Eine axiale Belastung zwingt die proximale Reihe in Pronation und Flexion. Im Rahmen einer Instabilität resultiert eine plötzliche Rotation der proximalen Reihe bei der Bewegung zwischen Handgelenkextension und -flexion. Die stabilisierenden Bandstrukturen sind das palmare triquetrohamatokapitale, das palmare radioskaphokapitale und das dorsale skaphotrapeziotrapeziodale Band. Entsprechend der oben genannten Klassifikation finden sich bei der Diagnostik spezielle Unterscheidungen.

Anteriore mediokarpale Instabilität

Bei der anterioren mediokarpalen Instabilität sind auf der Palmarseite das triquetrohamatokapitale, das skaphotrapeziotrapeziodale Band und der skaphokapitale Anteil des radioskaphokapitalen Bands beteiligt sowie dorsal das radiokarpale Band (Abb. 2). Je nach Befund kann man diese Form der Instabilität in eine anteriolaterale mediokarpale Instabilität, mit Betonung der Läsion im Bereich des skaphotrapeziotrapeziodalen und radioskaphokapitalen Bandes, oder eine anteriomediale, mit Läsionsfokus auf dem triquetrohamatokapitalen Band einteilen.

Abb. 2
figure 2

Darstellung der betroffenen Bandstrukturen der Handwurzel bei anteriorer mediokarpaler Instabilität. a Palmar, b dorsal

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Posteriore mediokarpale Instabilität

Bei der posterioren mediokarpalen Instabilität findet sich der Hauptschaden im Bereich des radioskaphokapitalen Bands und dorsal im Bereich des interkarpalen Bands (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

Darstellung der betroffenen Bandstrukturen der Handwurzel bei posteriorer mediokarpaler Instabilität. a Palmar, b dorsal

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Kombinierte radiomediokarpale Instabilität

Eine kombinierte mediokarpale Instabilität findet sich meist bei Jugendlichen als Ausdruck einer Hyperlaxizität. Diese ist vergleichbar mit der anterioren mediokarpalen Instabilität, ergänzt durch eine radiokarpale Hypermobilität mit Flexion und ulnarer Verschiebung bei Radialduktion. Es zeigt sich auch häufig eine Ulna-Minus-Variante bei den Betroffenen.

Extrinsische mediokarpale Instabilität

Diese adaptive Form der Instabilität ist Folge einer erworbenen Fehlstellung, z. B. nach Heilung einer distalen Radiusfraktur in Fehlstellung.

Diagnostik

Klinisches Erscheinungsbild

Bedeutend ist eine Störung des Zusammenspiels der proximalen mit der distalen Handwurzelreihe. Die Bandstrukturen verhindern im Wesentlichen die Tendenz der proximalen Reihe zu Flexion und Pronation. Daraus ergeben sich bei einer Verletzung mit Instabilität die beiden folgenden Konsequenzen:

  • karpaler Kollaps mit „volar intercalated segment instability“ (VISI),

  • asynchrone Bewegung der proximalen Reihe zwischen Extension und Flexion.

Im Bewegungsintervall bei Ulnarduktion verspürt der Patient gelegentlich ein schmerzhaftes „Klicken“. Dies kann klinisch durch den „catch-up clunk test“ (Lichtman-Test) provoziert werden (Abb. 4). Der mediokarpale Shift wird klinisch in folgende 5 Grade eingeteilt:

  • Grad 1: Subluxation kann nach palmar in Ulnarduktion nicht provoziert werden,

  • Grad 2: Subluxation kann nach palmar in Ulnarduktion provoziert werden,

  • Grad 3: Subluxation nur durch Provokation möglich,

  • Grad 4: persistierende Subluxation ohne weitere Provokation,

  • Grad 5: ohne Provokation vom Patienten selbst demonstrierbar.

Abb. 4
figure 4

Darstellung des „catch-up clunk test“ bzw. Lichtman-Tests (mediokarpaler Shift). a Schematisch, b klinisch

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Bei vorliegender anteriorer und kombinierter mediokarpaler Instabilität finden sich in der klinischen Untersuchung eine palmare Translation und Supination der distalen Reihe, die sich bei Ulnarduktion korrigieren. Im Fall einer posterioren Instabilität besteht eine Subluxation des Os capitatum nach dorsal, die sich beim Anspannen der Extensoren meist korrigiert bzw. dadurch kompensiert wird.

Ein weiterer wesentlicher klinischer Test der mediokarpalen Instabilität ist der „apprehension test“ bzw. Drawer-Test (Abb. 5). Hier wird die dorsopalmare Verschiebung des Os capitatum geprüft.

Abb. 5
figure 5

Schematische Darstellung des Apprehension- bzw. Drawer-Tests (anterior und posterior). Hier wird die dorsopalmare Verschiebung des Os capitatum geprüft

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In der Anamnese können sich ein Unfall bzw. eine Überlastungssituation (Beruf, Sport) finden. Oftmals sind Behandlungen im Sinne einer „Sehnenscheidenentzündung“ erfolgt. Es können sich 50 % der Patienten nicht an ein Trauma erinnern [11, 13,14,15,16,17,18,19].

Bildgebende Untersuchung

Bei bestimmten Formen der mediokarpalen Instabilität (nicht bei der dorsalen) imponiert im seitlichen Strahlengang eine Palmarverkippung des Lunatums in Relation zum Os capitatum (VISI-Deformität) und im dorsopalmaren Strahlengang gleichsinnig eine Verkippung des Skaphoids mit Darstellung eines Ringschattens, vergleichbar mit dem Phänomen bei einer statischen skapholunären Instabilität bzw. Dissoziation (Abb. 6).

Bei chronischen Beschwerden sollte vor der bildgebenden Diagnostik eine ausreichende Provokation erfolgen

Mithilfe einer dynamischen Durchleuchtungsuntersuchung kann die dorsopalmare Verschiebung des Os capitatum nachgewiesen werden. Hier kann auch im dorsopalmaren (d.-p.-)Strahlengang in maximaler Ulnarduktion die Öffnungsweite des skaphotrapeziotrapeziodalen Gelenks bzw. bei maximaler Radialduktion der ulnare Shift beurteilt werden. Die vermutete Bandläsion wird dadurch besser eingegrenzt und letztlich werden oftmals der plötzliche Positionswechsel des Skaphoids im d.-p.-Strahlengang sowie der Übergang des Lunatums von Extension in Flexion und umgekehrt dargestellt.

Abb. 6
figure 6

a Röntgendarstellung einer „volar intercalated segment instability“ im seitlichen Strahlengang; b Ringschatten am Skaphoid bei mediokarpaler Instabilität

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Wie bei allen Handwurzelverletzungen lassen sich mithilfe der Computertomographie (CT) die knöchernen Läsionen am besten abschätzen und sollte auch stets bei V. a. Verletzungen der Handwurzelknochen angewendet werden.

Wie bei allen Bandläsionen ist die Magnetresonanztomographie(MRT)-Diagnostik ein zunehmend häufiger eingesetztes Mittel, um diese Formen der Weichteilverletzungen darzustellen (Abb. 7). Hier sollte bei chronischen Problemen bzw. Beschwerden darauf geachtet werden, dass vor der Diagnostik eine ausreichende Provokation erfolgt (z. B. Liegestütze oder eine typische Belastung, die die Beschwerden verursacht). Im Fall lang anhaltender Beschwerden können sonst nach einer Phase der Ruhigstellung bis zur Durchführung der MRT-Diagnostik der Erguss und die Synovialitis etc. abgeklungen sein und der genaue Ort des Schadens nur schwer bestimmt werden. In solchen Fällen sollte unbedingt die Untersuchung durch i. v.-Kontrastmittel-Applikation ergänzt oder gar eine direkte MRT-Arthrographie durchgeführt werden.

Abb. 7
figure 7

a Magnetresonanztomographische Darstellung einer posterioren mediokarpalen Instabilität, Partialruptur der radiokarpalen Bänder mit posttraumatischer Ganglionbildung (Pfeil). b Ulnopalmar: Darstellung der Partialruptur der ulnokarpalen Bänder (Pfeil). c Das dorsale interkarpale Band zeigt eine Auflockerung durch die Einblutung und als Zeichen einer Partialruptur (Asteriskus) ein posttraumatisches Ganglion (Pfeil)

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Therapie

Konservatives Vorgehen

Entsprechend dem vorliegenden Verletzungsmuster und je nachdem, ob es sich um eine akute Verletzung, eine chronische Läsion oder eine Überlastung bei Bandlaxizität handelt, muss das Therapiekonzept angepasst werden. Prinzipiell kommen bei der mediokarpalen Instabilität häufig konservative Maßnahmen zum Einsatz. Meist in Form einer Ruhigstellung von mindestens 6 Wochen bis 3 Monaten, gefolgt von einem handtherapeutischen Nachbehandlungskonzept, das hauptsächlich auf die Propriozeption abzielt und den Ansatz des exzentrischen Trainings beinhaltet [20, 21].

Die Bandlaxizität ist häufig bei jüngeren weiblichen Patienten mit Überlastungsbeschwerden (gleichförmige Belastung: z. B. langes Schreiben und PC-Arbeiten in gleicher Körperhaltung) und sollte nur in Ausnahmen, bei anhaltender starker Beeinträchtigung, operativ behandelt werden. Meist kommen in solchen Fällen nächtliche Schienen, die die Handposition in der Ruhephase optimieren, zur Anwendung, gemeinsam mit Orthesen, die eine Lastverteilung fördern und Stressspitzen vermeiden. Ergo- und Physiotherapie sind unentbehrlich; hier muss besonders auf schlechte Haltungsmuster geachtet und diese müssen abtrainiert werden.

Das Trainingsprogramm zielt hauptsächlich auf die propriozeptive Kontrolle ab

Für den Fall einer akuten Schmerzexazerbation sind die Ruhigstellung in Kombination mit antiphlogistischer Medikation, die Reduktion von Aktivitäten und die Vermeidung des schmerzhaften „Knackens“ wesentlich. In der anfänglichen Entzündungsphase ist es ratsam, die Handwurzel zu schützen und die proximale Reihe möglichst in einer neutralen, eher leicht extendierten Position ruhigzustellen. Nach Abklingen der akuten Symptome sollte unter Anleitung ein Rehaprogramm eingeleitet werden. Oft empfiehlt es sich, die Schienung zur Nacht fortzusetzen. Beim Trainingsprogramm ist die propriozeptive Kontrolle des Handgelenks wichtig. Eine übermäßige Beugung der proximalen Reihe sollte z. B. durch eine synchrone Aktivität des M. flexor carpi ulnaris (FCU) und des M. extensor carpi ulnaris (ECU) kontrolliert werden. Isometrische Kontraktionen des FCU können zu einer Krafteinleitung am Triquetrum führen, die die proximale Reihe in Neutralstellung stabilisieren. Zusätzlich kann die Kontraktur des ECU die distale Reihe relativ zur proximalen in Pronation bringen und damit einer VISI-Fehlstellung entgegenwirken. Die Wahl der Therapie bei der mediokarpalen Instabilität richtet sich nach der exakten Lokalisation der Verletzung und der Art der Instabilität. Eine Kombination verschiedener Formen ist möglich und findet sich meist bei Jugendlichen mit generell laxen Bandstrukturen. Gerade bei hyperlaxizitätsbedingten Beschwerden spielen die schlechte Propriozeption und insuffiziente neuromuskuläre Kontrolle eine große Rolle [12, 13, 22, 23].

Operative Therapie

Nur in Ausnahmefällen erfolgt eine operative Behandlung. Bei der anterioren mediokarpalen Instabilität kann im Bereich des skaphotrapeziotrapeziodalen Gelenks eine Bandplastik mithilfe einer Sehne nach der Technik von Brunelli und Brunelli durchgeführt werden [24].

Nur in Ausnahmefällen erfolgt eine operative Behandlung

Liegt ein großer Knorpelschaden vor, erfolgt wie im Fall anderer Bandläsionen, die Teilarthrodese im Bereich der betroffenen Gelenkabschnitte. Bei anteriomedialer Lokalisation werden häufig palmare und dorsale Sehnenaugmentationen, insbesondere zur Verstärkung des dorsalen radiokarpalen Bands, angewendet [13]. Anhaltende Bandinstabilitäten können auch mithilfe einer Teilversteifung, z. B. zwischen Triquetrum und Hamatum oder auch zwischen Radius und Lunatum, versorgt werden.

Handelt es sich schwerpunktmäßig um eine posteriore mediokarpale Instabilität, wurde bisher über den erweiterten Karpaltunnelzugang ein Verschluss bzw. eine Raffung der palmaren Kapselbandstrukturen empfohlen („Poirier-Raum“; Abb. 8). Auch hier werden zunehmend, wegen der Einfachheit des Zugangs, dorsale Kapsel-Band-Plastiken empfohlen (Abb. 9; [25]).

Abb. 8
figure 8

Intraoperatives Bild mit Darstellung der palmaren Kapselbandstrukturen und dem dazwischen liegenden „Poirier-Raum“ (Pfeil)

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Abb. 9
figure 9

Intraoperatives Bild einer dorsalen Kapsel-Band-Plastik. Augmentation des dorsalen interkarpalen Bands (Pfeil) mithilfe eines Sehnenstreifens aus dem M. extensor carpi radialis brevis. Zusätzliche Fixation durch Knochenanker an Lunatum und Skaphoid zur Beseitigung des präoperativ deutlich ausgeprägten Befunds im „catch-up clunk test“ (Lichtman-Test; Asterisken)

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Komplikationen

Bei der mediokarpalen Instabilität stehen die persistierenden Belastungsbeschwerden als Problem der konservativen Therapie im Vordergrund. Es ist z. T. sehr schwierig und für den Patienten belastend, die erforderlichen Ruhigstellungs- und Trainingsphasen konsequent durchzuhalten. Im Vergleich zu anderen Handwurzelläsionen bestehen disseminierte Beschwerden, die in verschiedenen Arealen zu finden sind. Daraus resultieren wechselnde Beschwerdespitzen und begleitende Tendovaginosen mit zeitweise akuter Beschwerdesymptomatik.

Die operative Behandlung ist durch die typischen allgemeinen Operationskomplikationen belastet. Wenn Nervenläsionen, sei es nur Irritationen der oberflächlichen Hautnerven (R. superficialis des N. radialis, R. dorsalis des N. ulnaris, R. palmaris des N. medianus) bestehen, resultiert daraus nicht selten eine chronische Schmerzsymptomatik, die zwar mild sein, jedoch im Extremfall auch ein komplexes regionales Schmerzsyndrom („complex regional pain syndrome“, CRPS) auslösen kann. Die Bandplastiken selbst sind mit einer (gewollten) Einschränkung der Beweglichkeit oder im Umkehrschluss mit unzureichender Stabilität belastet. Bei anhaltenden Knorpelkontusionen aufgrund der Stressspitzen, die durch das „Klicken“ entstehen, kann sich auf Dauer eine Arthrose entwickeln, die eine Fusion in dem betroffenen Bereich erfordert, um die Beschwerden zu beherrschen (Abb. 10).

Abb. 10
figure 10

Mediokarpale Arthrose bei mediokarpaler Instabilität. a Präoperative Röntgendarstellung, b postoperative Röntgendarstellung nach Arthrodese mithilfe von Doppelgewindeschrauben

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Fazit für die Praxis

  • Die konservative Therapie der mediokarpalen Instabilitäten ist ein wesentliches Element der Behandlungsstrategie. Belastungssituation und Handlungsabläufe, die eine Instabilität provozieren, müssen genau untersucht werden. Dadurch kann eine Vermeidungsstrategie entwickelt worden sein. Selbst akute Läsionen, die häufig zu Teilrupturen der verschiedenen beteiligten Bandstrukturen führen, können meistens konservativ durch ausreichende Ruhigstellung behandelt werden.

  • Von herausragender Bedeutung ist die handtherapeutische Schulung mit Training der Propriozeption. In Einzelfällen mit Bandlaxizität bzw. Hypermobilität sollte kritisch diskutiert werden, dass auch durch operative Maßnahmen die Situation nicht verbessert werden kann. Hierbei muss dem Patienten klargemacht werden, dass ein operativer Eingriff so unvorteilhaft sein kann, dass es möglicherweise besser ist, mit der gegebenen Situation zurechtzukommen.