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Der Anaesthesist

, Volume 67, Issue 5, pp 326–335 | Cite as

Die mechanische Kreislaufunterstützung in der Herzinsuffizienz

  • M. Derwall
  • A. Moza
  • A. Brücken
Leitthema

Zusammenfassung

Hintergrund

Nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen bei der Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz besteht die Möglichkeit, durch mechanische Systeme die Pumpleistung des Herzens passager oder permanent zu unterstützen oder zu ersetzen.

Ziel der Arbeit

Darstellung der für die Intensivmedizin wichtigsten Herzunterstützungssysteme, ihrer Indikationen und wichtiger Risiken.

Material und Methoden

Zusammenfassung von Herstellervorgaben, Grundlagenarbeiten und Expertenempfehlungen.

Ergebnisse

Das Spektrum der zur Verfügung stehenden Kreislaufunterstützungsverfahren reicht von mechanischen Hilfsmitteln zur kardiopulmonalen Reanimation über katheterbasierte Mikropumpen bis hin zum vollständigen Kunstherz. Die Auswahl des verwendeten Systems hängt davon ab, ob es sich um ein mono- oder biventrikuläres Pumpversagen handelt, wie lange der Einsatz beabsichtigt ist und wie eingeschränkt sich die Lungenfunktion darstellt. Die Entscheidung zwischen minimalinvasivem und offen-chirurgischem Verfahren hängt davon ab, ob das entsprechende Verfahren vor Ort etabliert ist, und ob die Herzleistung permanent oder passager unterstützt oder ersetzt werden soll. Der Beachtung der herstellerspezifisch festgelegten Antikoagulationsregime für die verschiedenen mechanischen Unterstützungssysteme kommt im Hinblick auf Blutungs- und thrombembolische Komplikationen besondere Bedeutung zu.

Schlussfolgerungen

Aufgrund der zunehmenden Anzahl an Patienten mit langfristiger Kunstherzversorgung kommen auch Kollegen, die nicht in ihrer täglichen Routine diese Therapien anwenden, im Notarztdienst oder als erstaufnehmende Klinik im Notfall mit diesen Geräten in Berührung. Deshalb kommt auch der Kenntnis dieser Verfahren und deren Komplikationen zunehmende Bedeutung zu.

Schlüsselwörter

Niedriges Herzzeitvolumen Notfallbehandlung Herzunterstützungssysteme Intraaortale Ballongegenpulsation Extrakorporale Membranoxygenierung 

Abkürzungen

BVAD

„Biventricular assist device“ (biventrikuläres Unterstützungssystem)

CPR

„Cardiopulmonary resuscitation“ (kardiopulmonale Reanimation)

ECMO

„Extracorporeal membrane oxygenation“ (extrakorporale Membranoxygenierung)

IABP

„Intraaortic balloon pump“ (intraaortale Ballonpumpe)

LVAD

„Left ventricular assist device“ (linksventrikuläres Unterstützungssystem)

MCS

„Mechanical circulatory support“ (mechanische Kreislaufunterstützung)

RVAD

„Right ventricular assist device“ (rechtsventrikuläres Unterstützungssystem)

TAH

„Total artificial heart“ (vollständiges Kunstherz)

Mechanical circulatory support in terminal heart failure

Abstract

Background

After exhaustion of all conservative measures in the treatment of acute and chronic heart insufficiency, there is the possibility to temporarily or permanently support or replace the pump performance of the heart by mechanical circulatory support (MCS) systems.

Objective

Presentation of the most important cardiac support systems for intensive care medicine, their indications and important risk factors.

Material and methods

Critical review of device manufacturer’s specifications, current research and expert opinions.

Results

The spectrum of available MCS procedures include mechanical chest compression devices, catheter-based micropumps and complete artificial hearts. Device selection depends on the severity of heart failure (monoventricular or biventricular pump failure), the expected duration of treatment and the degree of lung function impairment. The decision between minimally invasive and open surgical procedures depends on the options established at the specific healthcare institution and whether the heart function is to be temporarily or permanently replaced. Compliance with the anticoagulation regimens defined by the manufacturer is especially important as they differ vastly between devices and are critical to avoid bleeding or thromboembolic complications.

Conclusion

Due to the increasing number of patients on long-term mechanical circulatory support, the chances are that physicians in the initial emergency admission are unfamiliar with these devices but need to operate them in emergency cases. Therefore, knowledge of these procedures and their complications becomes increasingly important.

Keywords

Cardiac output, low Emergency treatment Heart-assist devices Intra-aortic balloon pumping Extracorporeal membrane oxygenation 

Gerade im perioperativen kardiochirurgischen Bereich sind Anästhesisten und Intensivmediziner immer wieder mit akuten oder chronischen Formen der Herzinsuffizienz konfrontiert, die mit einer alleinigen pharmakologischen Therapie nicht suffizient behandelt werden können. Mittlerweile existiert ein breites Spektrum passagerer und permanenter mechanischer Interventionsmöglichkeiten, die eine Therapie komplementär unterstützen können. Aufgrund der zunehmenden Anzahl an Patienten mit langfristiger mechanischer Herzunterstützung kommen auch Kollegen, die nicht in ihrer täglichen Routine diese Therapien anwenden, im Notarztdienst oder als erstaufnehmende Klinik im Notfall mit diesen Geräten in Berührung.

Die Ursachen der Herzinsuffizienz sind genauso mannigfaltig wie ihre klinischen Ausprägungsgrade. Den chronischen Ursachen, wie die dilatative, ischämische und toxische Kardiomyopathie, stehen akute Ursachen wie das Postkardiotomiesyndrom oder geänderte hämodynamische Verhältnisse nach Klappenoperationen gegenüber. Auch Mischformen sind möglich und gerade bei Notfalleingriffen im akuten Myokardinfarkt oder bei perioperativen Infektionen gefürchtete Komplikationen. Klinisch präsentieren sich die Patienten abhängig vom Ausmaß und der Lokalisation des Pumpversagens (rechts-, links- oder biventrikulär) mit einem eingeschränkten Gasaustausch, Hypotonie und laborchemischen Zeichen eines anaeroben Stoffwechsels.

Die pharmakologische Therapie der Herzinsuffizienz zielt v. a. auf eine Reduktion und Ökonomisierung der Herzarbeit und die Prävention einer Dekompensation ab [4, 18]. Dabei werden regelmäßig Antihypertensiva, Diuretika, Antiarrhythmika und Inotropika eingesetzt. Eine der Intensivmedizin vorbehaltene pharmakologische Intervention stellt die kurzfristige Inotropieerhöhung durch den Kalzium-Sensitizer Levosimendan dar. Im perioperativen Bereich scheint die prophylaktische Gabe von Levosimendan bei Patienten mit bereits präoperativ eingeschränkter Pumpfunktion der Gabe eines Placebos jedoch nicht überlegen zu sein [5]. Ferner konnte bis heute keine Überlegenheit der Levosimendantherapie gegenüber einer konventionellen Katecholamintherapie gezeigt werden [19]. Alternativ besteht nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen die Möglichkeit, durch mechanische Systeme die Pumpleistung des Herzens passager oder permanent zu unterstützen oder zu ersetzen. Bei der Auswahl des verwendeten Systems spielt es eine entscheidende Rolle, ob es sich um ein mono- oder biventrikuläres Pumpversagen handelt, wie die Dauer des Pumpversagens eingeschätzt wird und wie eingeschränkt sich die Lungenfunktion darstellt [16]. Die Dringlichkeit der Intervention wird maßgeblich von der klinischen Stabilität des Patienten definiert [8]. Einen Überblick über mögliche Entscheidungskriterien, die die Dringlichkeit eines Eingriffes definieren, gibt Tab. 1.
Tab. 1

Klinische Profile von Herzinsuffizienzpatienten. (Modifiziert nach Alba et al. [1])

Level

Beschreibung

Hämodynamik

Zeitfenster für Intervention

1

Kritischer Schock

Persistierende Hypotension trotz rapider Steigerung der Inotropika; Zeichen der Organminderperfusion (Lactat)

Stunden

2

Progrediente Verschlechterung unter Inotropika

Akzeptable Blutdrücke unter steigenden Katecholamindosen; kontinuierliche Verschlechterung der Organfunktionen (Diurese)

Tage

3

Stabil unter permanenten Inotropika

Moderate Katecholamindosen, von denen der Patient nicht ohne Zeichen der Organdysfunktion entwöhnt werden kann

Elektiv – Wochen

4

Rekurrierender Inotropikabedarf

Entwöhnung von Katecholaminen möglich, jedoch regelmäßige Rückfälle, v. a. durch Flüssigkeitsretention

Elektiv – Wochen bis Monate

5

Nichtbelastbar

Entlassungsfähig in häusliche Umgebung, Beschwerdefrei in Ruhe, jedoch keine Belastbarkeit

Variable Dringlichkeit, abhängig von Organdysfunktion, Alter und Komorbiditäten

6

Eingeschränkt belastbar

Patient in häuslicher Umgebung, geringe Belastbarkeit

Variable Dringlichkeit abhängig von Organdysfunktion, Alter und Komorbiditäten

Die Entscheidung zwischen minimalinvasivem (perkutanen) und offen-chirurgischem Verfahren hängt in der Regel von der vermuteten Dauer der benötigten Kreislaufunterstützung ab. Generell sind perkutane Verfahren eher für passagere Anwendungen, operative hingegen eher für die mittel- bis langfristige Versorgung vorgesehen. Der Kreislaufersatz mittels extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) bildet hierbei eine Zwischenform beider Therapiekonzepte. Die erzielten Fördermengen in Litern pro Minute bilden per se kein formales Unterscheidungsmerkmal zwischen den Verfahren. Inzwischen können sowohl mit perkutanen als auch mit operativen Ansätzen Förderraten bis zu 6 l/min erreicht werden.

Dieser Artikel gibt einen Überblick über die wichtigsten minimalinvasiven und operativen Verfahren zur mechanischen Kreislaufunterstützung. Dafür wurden Herstellervorgaben zusammengefasst sowie per Recherche in Medline aktuelle Grundlagenarbeiten und Expertenempfehlungen ausgewertet.

Externe Techniken

Eine Form der mechanischen Kreislaufunterstützung ist der Ersatz von manuellen Thoraxkompressionen durch entsprechende Reanimationshilfen. Diese werden gerade bei prolongierten Reanimationen eingesetzt.

Die Kompression des geschlossenen Brustkorbs mit mechanischen Hilfsmitteln ist ein bereits in den 1960er-Jahren vorgeschlagenes Konzept für den Bereich der prolongierten kardiopulmonalen Reanimation (CPR). Derzeit sind in Deutschland neben dem Autopulse (Fa. Zoll Medical, San Jose, USA; Abb. 1a) noch das Lucas-III-System (Fa. Physio Control, Lund, Schweden) und der Corpuls CPR (Fa. GS Elektromedizinische Geräte, Kaufering; Abb. 1b) gebräuchlich.
Abb. 1

Mechanische Thoraxkompressionsgeräte. a Autopulse (Fa. Zoll, San Jose, CA, USA), b Corpuls CPR (Fa. GS Elektromedizinische Geräte, Kaufering). (Abdruck mit freundl. Genehmigung der Firmen)

Mit der technischen Weiterentwicklung der Geräte und der Erhöhung des Stellenwerts der Thoraxkompressionen als wichtigste Einzelmaßnahme der CPR stellte sich auch die Frage der Effektivität dieser Devices im Vergleich zu manuellen Thoraxkompressionen. In Laborstudien wurde eine verbesserte koronare und zerebrale Perfusion beobachtet. In den bislang durchgeführten prospektiven, randomisierten klinischen Studien zeigte sich allerdings nur eine Gleichwertigkeit von manuellen und mechanischen Kompressionen [20, 22]. Ein abschließender Vergleich der verschiedenen am Markt erhältlichen Geräte bezüglich der klinischen Effektivität steht derzeit noch aus.

Daher erscheint zum jetzigen Zeitpunkt die undifferenzierte Anwendung der Geräte bei jeder Reanimation nicht indiziert. Sinnvoll erscheint allerdings ihr Einsatz in bestimmten Szenarien wie beispielsweise dem rekurrierenden oder prolongierten Kreislaufstillstand auf einem Transport, der Herzkatheterintervention unter Reanimation oder auch der Implantation einer ECMO. Hier bestehen Vorteile bezüglich der Effektivität der verabreichten Kompressionen, der Anwendersicherheit und der Zugänglichkeit des Patienten.

Gleichzeitig bestehen aber auch signifikante Verletzungsrisiken durch alle hier vorgestellten Systeme [11]. In der Literatur finden sich Berichte zu Haut- und Weichteilverletzungen, Frakturen, Pneumothoraces, Lungenkontusionen, Leber- und Milzlazerationen. Ein „case report“ berichtet sogar von einer Wirbelsäulenverletzung nach mechanischer Reanimation [12].

Vor dem Einsatz eines mechanischen Thoraxkompressionsgerätes muss der Gebrauch erlernt und geübt werden. Bei technischen Fehlfunktionen oder Unklarheiten im Umgang mit dem Gerät ist der Gebrauch zu unterlassen und stattdessen umgehend mit der Verabreichung manueller Thoraxkompressionen zu beginnen.

Minimalinvasive Verfahren

Die minimalinvasiven Optionen in der akuten therapierefraktären Herzinsuffizienz umfassen perkutane, katheterförmige Hilfsmittel. Während die perkutanen minimalinvasiven linksventrikulären Unterstützungssysteme (LVAD) in jüngster Zeit eine Indikationserweiterung erfuhren, ist die intraaortale Ballonpumpe (IABP) aufgrund aktueller klinischer Studien einer engen Indikationsstellung unterworfen.

Intraaortale Ballonpumpe

Die IABP ist das mechanische Herzunterstützungssystem, das von den derzeit verfügbaren Verfahren am längsten klinisch eingesetzt wird. Dementsprechend sind die Erfahrungen bei dessen Einsatz, aber auch die Erwartungen an dieses Verfahren ungleich größer als bei allen konkurrierenden Systemen. Seit ernüchternder Ergebnisse der IABP-SHOCK(Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock)-II-Studie 2012 nimmt die Bedeutung der IABP mit Ausnahme der postoperativen Anwendung beim kardiochirurgischen Patienten ab [21]. Bereits Anfang der 1960er-Jahre entwickelt, verfolgt die IABP im Wesentlichen 2 Ziele: Reduzierung der Nachlast des linken Ventrikels und Verbesserung der koronaren Perfusion.

Dazu wird über eine in der A. femoralis einliegende Schleuse oder direkt operativ-perkutan die katheterförmige Pumpe mithilfe eines Führungsdrahtes bis in die Aorta descendens vorgeschoben. Die röntgendichte Spitze der IABP sollte 1–2 cm distal der linken A. subclavia zu liegen kommen. Der in den Katheter eingearbeitete Ballon wird sodann nach Entfernung des Führungsdrahtes intermittierend maschinell mit Helium aufgeblasen und deflatiert. Die Inflation geschieht dabei in der Diastole, die Deflation unmittelbar vor der Systole des Herzzyklus. Die Steuerung des Vorgangs kann entweder EKG- oder blutdruckgetriggert vorgenommen werden und in einem Verhältnis von 1:1 bis 1:3 zum Eigenrhythmus geschehen.

Der Bedarf einer pTT-wirksamen therapeutischen Antikoagulation orientiert sich am Bedarf der Grunderkrankung. Die IABP bedarf allein einer prophylaktischen Antikoagulation [17].

Neben der Verbesserung von koronarer und zerebraler Perfusion durch Anhebung des arteriellen diastolischen Mitteldrucks kommt es bei Einsatz der IABP durch die frühsystolische Nachlastsenkung zu einer Anhebung der linksventrikulären Ejektionsfraktion von ca. 10 %-Punkten. Durch die Senkung des systolischen Blutdrucks kommt es zu einer Verminderung der myokardialen Wandspannung und konsekutiv zu einem reduzierten myokardialen Sauerstoffverbrauch.

Erforderlich ist hierfür jedoch eine erhaltene linksventrikuläre Funktion mit einer Ejektionsfraktion von mindestens 10 %.

Absolute Kontraindikationen für den Einsatz der IABP sind eine Aortenklappeninsuffizienz und Aortenaneurysmen. Eine Arrhythmia absoluta sowie eine arterielle Verschlusskrankheit der Beckenarterien gehören zu den relativen Kontraindikationen.

Mögliche Komplikationen ergeben sich bei Punktion, Fehllagen und Gerinnselbildung. Eine Dislokation der Pumpe nach kranial und (klinisch weitaus häufiger) kaudal muss unbedingt vermieden werden, um mögliche Verlegungen von aortalen Abgängen und konsekutive Organischämien zu verhindern. Eine adäquate Lagekontrolle sollte mindestens 2‑mal am Tag ultraschallgesteuert (TEE) oder radiologisch (Thoraxröntgenaufnahme) durchgeführt werden.

Bei Feststellung einer Dislokation darf die Pumpe nur durch einen erfahrenen Anwender und unter Verwendung eines geeigneten Führungsdrahtes unter radiologischer Kontrolle repositioniert werden, da hierbei eine Aortendissektion eine mögliche Komplikation darstellt.

Nach Beendigung einer Katecholamintherapie kann die Unterstützung durch die IABP durch eine Umstellung von 1:1 (jede Herzaktion wird augmentiert) über 1:2 (jede zweite Herzaktion wird augmentiert) auf 1:3 heruntergefahren werden. Bei weiterhin stabilen Kreislaufverhältnissen kann die Pumpe dann entfernt werden. Cave: Bei stehender Pumpe besteht ein hohes Thrombogenitätsrisiko – die Pumpe muss nach Deaktivierung daher umgehend entfernt werden.

Katheterbasierte Mikropumpen

Die minimalinvasiven LVAD und rechtsventrikulären Unterstützungssysteme (RVAD) stellen eine relativ junge Kategorie im Bereich des mechanischen Kreislaufersatzes dar. Wesentlicher Unterschied der Produkte der Firmen Abiomed (Impella-Produktserie, Abb. 2) und Thoratec (HeartMate PHP) ist die Lokalisation des Antriebs. Während die HeartMate PHP über eine Welle von einem extrakorporal platzierten Motor angetrieben wird, ist der miniaturisierte Antrieb in das distale Ende der Impella integriert. Beiden gemeinsam ist der äußere Formfaktor eines Katheters, der entweder retrograd transluminal über die Aortenklappe in den linken Ventrikel (Impella 2.5/CP/5.0, HeartMate PHP) oder antegrad über die V. cava und den rechten Vorhof/Ventrikel in die A. pulmonalis (Impella RP) eingebracht wird.
Abb. 2

Katheterbasiertes linksventrikuläres Unterstützungssystem am Beispiel der Impella 2.5. (Abdruck mit freundl. Genehmigung der Fa. Abiomed Europe GmbH, Aachen, Deutschland). a Übersicht der Platzierungsroute über Arteria Femoralis, Aorta Abdominalis, Aortenbogen und linker Ventrikel in einer stilisierten Zeichnung. b Dreidimensionale Darstellung der über die Aortenklappe im linken Ventrikel einliegenden Impella 2.5

Einen Vorteil gegenüber konventionellen extrakorporalen Systemen stellt die geringere Invasivität dar. Als Zugang reicht in der Regel eine femoral-arterielle (Impella 2.5/CP/5.0, HeartMate PHP) bzw. femoral-venöse (Impella RP) 13-F-Schleuse aus. Obligat ist derzeit die Einbringung unter permanenter Röntgendurchleuchtung, was einen Einsatz allein im Bereich eines Herzkatheterarbeitsplatzes oder OP mit entsprechender radiologischer Ausstattung möglich macht.

Eine abschließende klinische Bewertung bezüglich der klinischen Relevanz steht derzeit noch aus. Insbesondere im Bereich von Hochrisikointerventionen im Herzkatheterlabor erfreuen sich die minimalinvasiven Katheterpumpen aufgrund ihrer relativ geringen Invasivität und hohen Effizienz zunehmender Beliebtheit [3, 9].

Erste klinische Daten suggerieren, dass sich die Krankenhaus- und Dreißigtagemortalität bei der Routineanwendung von Impella oder IABP im kardiogenen Schock nach Myokardinfarkt nicht unterscheiden [15]. Der Einsatz der Impella bei Patienten mit periprozeduralem Myokardinfarkt bei Hochrisikoherzkathetereingriffen scheint die Mortalität gegenüber dem Einsatz einer IABP zu senken [7, 14]. Das Sicherheitsprofil beim Einsatz der Impella im Vergleich zur IABP ist ähnlich [13].

Absolute Kontraindikationen der Katheterpumpen ist ein Passagehindernis wie eine hochgradige Aortenklappenstenose oder Aortenaneurysmen. Eine pAVK der Beckenvenen stellt eine relative Kontraindikation dar, da prinzipiell auch ein (chirurgischer) Zugang über die A. subclavia genommen werden kann.

Typische Komplikationen aller Katheterpumpen stellen Punktionskomplikationen bis hin zu Dissektion und Perforation, Blutungen durch die erforderliche Antikoagulation sowie thrombembolische Ereignisse bei unzureichender Antikoagulation dar. Ferner besteht die Möglichkeit von Verletzungen intrakardialer Strukturen bis hin zur Ventrikelperforation.

Gerade während eines Transports kann eine perkutane Katheterpumpe dislozieren. Wenn Ein- und Auslassbereich der Pumpe nicht mehr durch die Aorten- bzw. Pulmonalklappe getrennt werden, kommt es zu einem Kreisfluss ohne Augmentation der Herzfunktion. Ein solcher Systemstatus wird auf der für den Betrieb benötigten Konsole angezeigt und erfordert eine Korrektur der Positionierung unter radio- bzw. sonographischer Lagekontrolle.

Für eine Entwöhnung kann der Pumpenfluss bei allen Mikropumpen in Einzelschritten herunterreguliert werden. Cave: Bei stehender Pumpe besteht eine iatrogene Insuffizienz über die überbrückte Klappe. Außerdem besteht dann eine sehr hohe Thrombogenität. Die Pumpe muss nach Deaktivierung entsprechend umgehend entfernt werden.

Extrakorporale Membranoxygenierung

Die ECMO bietet ein breites Spektrum an Interventionsmöglichkeiten bei der kurz- bis mittelfristigen Versorgung eines links- oder biventrikulären Pumpversagens. In Abhängigkeit von den kanülierten Gefäßen unterscheidet man venovenöse von venoarteriellen Verfahren. Während bei der venoarteriellen Kanülierung sowohl Herz- als auch Lungenfunktion ersetzt werden, fungiert die venovenöse ECMO als reiner Lungenersatz. Da sowohl perkutane als auch operative Implantationstechniken gebräuchlich sind, handelt es sich bei der ECMO um einen Grenzfall zwischen minimalinvasiven und operativen Kreislaufersatzverfahren.

Der Betrieb einer ECMO erfordert eine engmaschige Kontrolle und Steuerung einer therapeutischen Antikoagulation. Bewährt hat sich dazu die bettseitige Messung der „activated clotting time“ (ACT) mit einem Zielbereich von 160–180 s. Da die Invasivität des Verfahrens bei gleichzeitiger Antikoagulation Blutungskomplikationen häufig erscheinen lässt, empfiehlt sich für den Hämoglobin(Hb)-Gehalt des Blutes ein Zielwert im niedrigen 2‑stelligen Bereich, um bei Komplikationen eine entsprechende Sicherheitsmarge zu haben. Ein zumindest niedrig-normaler Ziel-Hb-Wert im 2‑stelligen Bereich ist außerdem für ein suffizientes Sauerstoffangebot bei eingeschränktem HZV wünschenswert (DO2 = HZV ⋅ Hb ⋅ 1,34 ⋅ S a O2; DO2 = Sauerstoffangebot ; HZV = Herzzeitvolumen ; Hb = Hämoglobin ; Sa = Arterielle Sauerstoffsättigung). Ferner erfordert der ECMO-Betrieb eine regelmäßige Kontrolle der Gerinnungsparameter, inklusive Fibrinogen und Thrombozyten. Das Gerät selbst, insbesondere aber die Membran muss täglich auf ihre Funktionstüchtigkeit überprüft werden, um ggf. zeitnah und unter kontrollierten Bedingungen einen Austausch der Komponenten durchführen zu können.

Für eine Notfallkanülierung wird in der Regel ein Zugang über die großen Venen an Hals oder den unteren Extremitäten und die A. femoralis gewählt. Dabei werden lange Kanülen ultraschall- oder röntgengesteuert bis in den rechten Vorhof resp. die thorakale Aorta descendens vorgeschoben. Periphere arterielle Kanülen sind dagegen kürzer und reichen nur in die Beckenetage. Vorteil gegenüber einer zentralen Kanülierung, bei der über eine mediane Sternotomie analog dem Anschluss einer Herz-Lungen-Maschine die Aorta ascendens und der rechte Vorhof kanüliert werden, ist die wesentlich geringere Invasivität mit deutlich geringerem Infektions- und Blutungsrisiko. Nachteile sind mögliche Extremitätenischämien durch die arterielle Kanüle und die Gefahr der Ausbildung einer zerebralen Unterversorgung im Fall einer unbemerkten Erholung oder einer erhaltenen linksventrikulären Funktion bei gleichzeitig persistierender schlechter Lungenfunktion. In diesem Fall wirft der linke Ventrikel u. U. hypoxisches Blut gegen den retrograd gerichteten ECMO-Fluss aus. Daher ist bei einer femoralen Kanülierung ein arterieller Zugang an der rechten oberen Extremität für die Überwachung des Sauerstoffgehalts des zum Gehirn fließenden Blutes unverzichtbar. Ebenso sollte ein Pulsoxymeter entweder an der rechten Hand oder an Ohr oder Nase des Patienten angebracht werden.

Alleinstellungsmerkmal der ECMO gegenüber allen anderen hier vorgestellten Verfahren der mechanischen Kreislaufunterstützung ist die Fähigkeit zur Modifikation des Perfusats. So ermöglicht die Kombination aus Membran, Pumpe und Wasserbad die Oxygenierung/Decarboxylierung sowie Temperierung des zurückgegebenen Blutes. Ferner besteht die Möglichkeit, den extrakorporalen Kreislauf für eine Zytokinabsorptionstherapie zu nutzen [10].

Nachteil der ECMO ist das Fehlen eines linksventrikulären „unloading“ bei gleichzeitiger Erhöhung der linksventrikulären Nachlast. Diese theoretischen methodischen Nachteile gegenüber Systemen mit direktem ventrikulärem „unloading“ erfordern systematische wissenschaftliche Analysen, um eine langfristige klinische Relevanz für die Patienten abschätzen zu können.

Absolute Kontraindikationen für den Einsatz einer ECMO sind insbesondere Kontraindikationen für eine therapeutische Antikoagulation, wie z. B. frische zerebrale Insulte mit sekundärer Einblutungsgefahr. Ansonsten existieren im Notfall nur relative Kontraindikationen wie beispielsweise eine hochgradige pAVK (ggf. selektive Beinperfusion des femoral-arteriell kanülierten Beines).

Wenn im laufenden Betrieb ein Ansaugalarm (steigende negative Drücke auf der venösen Seite) ausgelöst wird, so ist meist ein (relativer) intravasaler Volumenmangel die Ursache. Meist genügt es, die Drehzahl der ECMO passager zu reduzieren und dem Patienten Volumen anzubieten. Dennoch sollte jeder Alarm Anlass geben, die korrekte Lage der Kanülen radiographisch zu verifizieren und sonographisch eine Herzbeuteltamponade auszuschließen.

Kommt es zu einer akuten Fehlfunktion der Mechanik oder Elektrik, so besteht bei jedem der am Markt verfügbaren Geräte die Möglichkeit, einen Minimalkreislauf über eine Handkurbel aufrechtzuerhalten, bis das ursächliche Problem gelöst ist.

Für eine Entwöhnung muss die venovenöse von der venoarteriellen ECMO differenziert werden. Bei einer venovenösen ECMO sollte vor einer Explantation der Gasfluss zunächst reduziert und dann in einem Auslassversuch vollständig gestoppt werden. Tritt unter lungenprotektiven Einstellungen am Respirator keine Hyperkapnie oder Hypoxie im arteriellen Blut auf, kann die ECMO entfernt werden. Bei einer venoarteriellen ECMO zur Kreislaufunterstützung ist eine stufenweise Reduktion des Blutflusses indiziert. Insbesondere der Katecholaminbedarf und das Lactat sollten nach Reduktion nicht ansteigen. Die myokardiale Pumpfunktion sollte in einer TEE-Untersuchung bei fehlender Entlastung durch die ECMO quantifiziert werden. Cave: Um eine Blutgerinnselbildung zu verhindern, sollte der ECMO-Fluss nicht unter 0,5 l/min gesenkt werden.

Operative Verfahren

Bei der operativen Behandlung einer chronischen Herzinsuffizienz steht ein umfangreiches Repertoire zur links-, rechts- und biventrikulären Unterstützung bis hin zum vollständigen Ersatz der Pumpfunktion zur Verfügung.

Dabei existieren für die Festlegung des Therapieziels im Wesentlichen 4 Intentionen:
  • die Ermöglichung einer Evaluation/Verlegung des Patienten bei akuter Lebensgefahr und unklaren Begleitfaktoren („bridge to decision“);

  • die Überbrückung einer akut lebensbedrohlichen Situation zur Ermöglichung einer Rekompensation („bridge to recovery“);

  • die Ermöglichung einer Listung für eine Transplantation („bridge to transplant“);

  • die Symptomkontrolle und Wiedererlangung einer gewissen Lebensqualität in der Endstrecke der terminalen Herzinsuffizienz („destination therapy“).

Linksventrikuläres Unterstützungssystem

Die derzeit kommerziell verfügbaren LVAD werden in erster Linie elektiv nach initialer konservativer oder minimalinvasiver Rekompensation und Stabilisierung operativ implantiert. Die 2 in nennenswertem Umfang verwendeten Devices sind das Heartware HVAD (Fa. Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA; Abb. 3) sowie die Geräte der Thoratec-Heartmate-Serie (Fa. Abbott, Abbott Park, IL, USA). Auch wenn es technische Unterschiede zwischen Gerätegenerationen und Herstellern gibt, sind diese für den intensivmedizinischen Betreuer vom Funktionsprinzip relativ ähnlich aufgebaut.
Abb. 3

Implantierbares, permanentes linksventrikuläres Unterstützungssystem (LVAD) Heartware. (Abdruck mit freundl. Genehmigung der Fa. Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA)

Allen Geräten ist gemeinsam, dass sie ein striktes Antikoagulationsregime erfordern, um frühe Blutungen und spätere thrombembolische Komplikationen wie einen Schlaganfall oder einen chronischen Verschluss des Ausflusstrakts zu verhindern. Dazu hat sich die Vermeidung jeglicher Antikoagulation in den ersten postoperativen 24 h bewährt. Danach empfiehlt sich die stufenweise Erhöhung der pTT-gesteuerten Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin bis zum Erreichen des definitiven Antikoagulationsziels ab dem zweiten postoperativen Tag. Dieses liegt je nach Herstellerempfehlung zwischen 60 und 80 s.

Die kommerziell erhältlichen LVAD sind in der Lage, die linksventrikuläre Funktion fast vollständig zu ersetzen. Sie werden dementsprechend bei symptomatischen Patienten in der terminalen Herzinsuffizienz als „bridge to transplant“ oder als „destination therapy“ eingesetzt.

Absolute Kontraindikationen eines operativ implantierten LVAD sind die Ablehnung durch den Patienten, eine fortgeschrittene Rechtsherzinsuffizienz, fortgeschrittene neuromuskuläre Erkrankungen, Kontraindikationen für eine therapeutische Antikoagulation und ein fehlendes soziales Netzwerk. Relative Kontraindikationen sind maligne Erkrankungen und ein stattgehabter Schlaganfall.

Durch eine grundlegend geänderte ventrikuläre Hämodynamik nach Implantation des LVAD kann es intra- oder postoperativ zu einem akuten Rechtsherzversagen kommen. Dies ist meist bedingt durch eine nicht an die linksventrikuläre Entlastung adaptierte septale myokardiale Dysfunktion. Daher empfehlen sich zunächst die präoperative Abklärung einer evtl. vorbestehenden (fixierten) pulmonalen Hypertonie sowie engmaschige transösophageale Überprüfungen der RV-Funktion intraoperativ. Intra- und frühpostoperativ ermöglicht die Einschwemmung eines Swan-Ganz-Katheters die kontinuierliche Überwachung der RV-Funktion und die dezidierte Steuerung einer Volumentherapie sowie einer pharmakologischen Vasodilatation der Lungenstrombahn. Da negative intrathorakale Drücke die RV-Funktion unterstützen, empfiehlt sich das zügige Anstreben der Spontanatmung und der Extubation post operationem. Eine frühpostoperative Mobilisation am ersten oder spätestens zweiten Tag sowie intensive Atemtherapie helfen, den Gasaustausch zu verbessern, Infektionen zu vermeiden und die Rekonvaleszenz zu verbessern [23].

Weitere mögliche Ursache eines funktionellen Kreislaufstillstands unter LVAD-Therapie kann eine Perikardtamponade sein. Hier kann sich ein ähnliches Bild wie bei einem Rechtsherzversagen zeigen. Die Ansaugalarme (hoher Energieverbrauch mit falsch-hohen Flusswerten) treten bei langsamer Progredienz der Tamponade zunächst sporadisch auf und sind zunächst gut mittels Volumengabe zu beenden.

Wenn der LVAD-Patient unter der Behandlung einen insuffizienten Kreislauf entwickelt, sollen trotz implantiertem Fremdmaterial primär Thoraxkompressionen nach aktuellen ERC Guidelines durchgeführt werden.

Sollte das LVAD in dieser Situation bei deutlich angestiegenem Stromverbrauch gleichzeitig hohe Flüsse anzeigen (>7 l/min), sollte die Drehzahl am LVAD reduziert werden und eine Bolusgabe von Epinephrin unter mechanischen Thoraxkompressionen erfolgen, da hier v. a. bei frisch implantiertem LVAD von einem Rechtsherzversagen ausgegangen werden muss. Die Anzeige eines hohen Flusses am Gerät ergibt sich daraus, dass dieser Wert anhand der fix eingestellten Umdrehungszahl und des Stromverbrauchs errechnet wird, also keinen direkten Messparameter darstellt. Kommt es zum Rechtsherzversagen, fehlt es an einer suffizienten Füllung des linken Ventrikels. Das auf eine fixe Umdrehungszahl eingestellte LVAD entleert dann den linken Ventrikel und saugt sich schließlich an. Bei weiterhin unbeeinflusster Umdrehungszahl kommt es durch die somit gesteigerte Belastung des LVAD zum plötzlich auftretenden, persistierenden hohen Stromverbrauch.

Eine besondere, differenziert zu betrachtende, Komplikation bei Trägern eines LVAD sind maligne Herzrhythmusstörungen. Zu beachten ist hier, dass eine fehlende Undulation der Blutdruckkurve bei ansonsten suffizientem arteriellen Mitteldruck bei LVAD-Patienten nicht zwangsläufig eine Reanimationsindikation darstellt. Dies kann sogar mitunter eine chronische Situation darstellen. Sollte der Patient also beispielsweise im Kammerflimmern kontaktfähig sein, müssen Thoraxkompressionen vermieden und stattdessen muss eine adäquate Therapie der Herzrhythmusstörung eingeleitet werden.

Gerätedysfunktionen sind durch die sehr robust ausgelegten Geräte selten. Zu den häufigeren gerätebedingten Notfällen gehört eine gewöhnliche Akkuentladung oder ein Kabelbruch in der Driveline. Da sich die linksventrikuläre Funktion unter permanenter Entlastung durch ein LVAD erholen kann, besteht auch bei einem Komplettausfall des Geräts die Möglichkeit, dass der Patient einen Spontankreislauf aufweist, der mit dem Leben vereinbar ist.

Insbesondere bei Patienten mit chronisch implantierten LVAD kann es durch die offene Driveline-Eintrittsstelle und die relativ großen Fremdkörperoberflächen zu bakteriellen Besiedelungen und chronischen Infektionen kommen. Da ein Austausch der Fremdmaterialien in der Regel nicht möglich ist, ist in diesen Fällen häufig eine lebenslange „Antibiotikasuppressionstherapie“ notwendig.

Wenn Thoraxkompressionen durchgeführt worden sind, empfiehlt sich neben der kardiotechnischen Funktionskontrolle des LVAD und des Controller eine transösophageale echokardiographische Untersuchung zur Lagekontrolle der Kanülen sowie zum Ausschluss eines Perikardergusses.

Rechtsventrikuläres Unterstützungssystem

Die Versorgung mittels RVAD erfolgt in den meisten Fällen als passagere Maßnahme bei rechtsventrikulärem Versagen, beispielsweise im Rahmen einer LVAD-Implantation. Zum Einsatz kommen im Prinzip ECMO-ähnliche Pumpen ohne Oxygenator, beispielsweise das Centrimag der Fa. Thoratec (Fa. Abbott, Abbott Park, IL, USA). Vergleichbar mit einer konventionellen ECMO ist durch den ähnlichen Aufbau der extrakorporalen Zirkulation theoretisch der zusätzliche Einbau eines Oxygenators möglich. Die Nutzung eines dadurch etablierten parakorporalen Systems befindet sich jedoch im Bereich des „off label use“.

Die verfügbaren RVAD sind technisch in der Lage, praktisch vollständig die rechtsventrikuläre Funktion zu ersetzen. Zum Einsatz gebracht werden RVAD durch eine operative Kanülierung von Vorhof und A. pulmonalis.

Indikation ist der passagere Ersatz der RV-Funktion. Kontraindikationen existieren, bis auf die bereits im Zusammenhang mit der ECMO-Therapie genannten Kontraindikationen für eine scharfe therapeutische Antikoagulation, im Notfall nicht.

Die möglichen Komplikationen und Risikofaktoren entsprechen der Schnittmenge einer zentral kanülierten ECMO und eines LVAD: Frühpostoperativ sind dies insbesondere Blutungskomplikationen, inklusive Perikardtamponade. Als Besonderheit der Therapie einer passageren rechtsventrikulären Insuffizienz bei LVAD-Implantation ergibt sich aus intensivmedizinischer Sicht die besondere Komplikation einer Lungenstauung bis hin zum Lungenversagen. Diese ergibt sich durch eine Differenz von rechts- und linksventrikulärer Förderleistung. Da diese insbesondere vom LVAD-unabhängigen Eigenauswurf des linken Ventrikels abhängt, ist diese mitunter dynamisch. Als Sicherheitsmaßnahme sollte daher die Fördermenge des RVAD permanent mindestens 500 ml/min unter der des linken Ventrikels und LVAD liegen.

Alternativ kann im Rechtsherzversagen auch die relativ neue perkutane Katheterpumpe Impella RP (Fa. Abiomed Europe, Aachen, Deutschland) eingesetzt werden [2].

Vor Entfernung eines RVAD sollten eine echokardiographische Beurteilung und Quantifizierung der rechtsventrikulären Funktion unter reduzierter Entlastung durch das RVAD durchgeführt werden. Auch hier sollte das Device nicht langfristig mit einer Laufrate unter 0,5 l/min gefahren werden, um eine Gerinnselbildung zu verhindern.

Biventrikuläres Unterstützungssystem

Ein „biventricular assist device“ (BVAD) wird ausschließlich bei Patienten mit biventrikulärem Pumpversagen als mittelfristige Versorgung zur Überbrückung bis zu einer Transplantation verwendet. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass nicht für eine Transplantation listungsfähige Patienten automatisch nicht für dieses Verfahren infrage kommen. Für eine solche Versorgung ist die Verwendung des Excor-Systems der Fa. Berlin Heart, Berlin, Deutschland (Abb. 4a) oder das „Total Artificial Heart“ (TAH, SyncCardia Systems, LLC, Tucson, AZ, USA; Abb. 4b) beispielhaft.
Abb. 4

Kunstherzsysteme (biventrikuläre Unterstützungssysteme). a EXCOR (Fa. Berlin Heart, Berlin, Deutschland), b Total Artificial Heart (Fa. SynCardia Systems, LLC, Tucson, AZ, USA). (Abdruck mit freundl. Genehmigung der Firmen)

Beide Systeme bestehen aus Kammern, die eine Membran enthalten. Auf der einen Seite der Membran befindet sich das Patientenblut, auf der anderen eine luftgefüllte Kammer, deren Druck pulsatil über eine Pumpe alterniert wird. Mithilfe von Klappen entsteht so ein gerichteter, pulsatiler Fluss. Die membranhaltigen Kammern liegen beim Excor größenbedingt immer extrathorakal, während das TAH intrathorakal implantiert wird.

Im Unterschied zu den klassischen LVAD werden für die Einbringung des TAH operationsbedingt beide Ventrikel reseziert. Daraus ergibt sich, dass eine klassische CPR mit Thoraxkompressionen hier nicht durchführbar ist.

Da, wie eingangs erwähnt, ein biventrikuläres „Kunstherz“ nicht für eine „destination therapy“ infrage kommt, müssen die Patienten prinzipiell für eine Herztransplantation geeignet sein. Dementsprechend dürfen die Patienten z. B. keine maligne Grunderkrankung haben, nicht unter einer chronischen Infektion leiden und keine zweite schwere Organerkrankung haben. Daneben darf keine erhöhte Blutungsneigung bestehen, und die Anforderungen des jeweiligen Systems an Körpergröße und -gewicht müssen erfüllt werden.

Auch bei der Versorgung eines BVAD-Patienten steht der Intensivmediziner gerade kurz nach Implantation in einem Spannungsfeld zwischen Antikoagulation und Blutungskomplikation. Nach einer initialen Stabilisierung müssen auch diese Patienten einer suffizienten und stringenten Antikoagulation zugeführt werden. Eine Übersicht über die Antikoagulationsziele der derzeit gängigen Assist devices gibt Tab. 2. Beim Umgang mit den Patienten ist insbesondere auf eine gute Füllung der Kammern zu achten. Kollabierende bzw. nicht voll expandierende Membranen des Excor-Systems (Fa. Berlin Heart) können indikativ für Ansaugphänomene oder einen schlechten intravasalen Volumenstatus des Patienten sein. Die Blutseite der Kammern muss regelmäßig auf Fibrinablagerungen oder gar Gerinnselbildung hin untersucht werden. Sollten solche Ablagerungen trotz adäquater Antikoagulation auftreten, ist ein Wechsel der Kammern möglich und indiziert. Das TAH (Fa. Syncardia) erlaubt durch die intrathorakale Lage der Pumpen eine Kontrolle des Füllungszustandes der Kammern allein über die angeschlossene Konsole. Ein einfacher Austausch der Kammern ist hier nicht möglich.
Tab. 2

Angestrebte Antikoagulationsziele nach Verfahren

Device

INR

 

pTT

 
  

Erste 24 h

1.POD

>1.POD

Maquet IABP

pTT in Abhängigkeit von Grunderkrankung

Abiomed Impella LVAD

ACT 160–180 s – keine pTT-Steuerung

Abiomed Impella RVAD

ACT 160–180 s – keine pTT-Steuerung

Thoratec Centrimag

ACT 180 s – keine pTT-Steuerung

Thoratec HeartMate II

2,5–3,0

50–60

60–70

Thoratec HeartMate III

2,5–3,0

50–60

60–70

Heartware HVAD

2,5–3,5

50–60

60–70

BerlinHeart EXCOR

2,5–3,5

50–60

60–80

BerlinHeart INCOR

3,5

50–60

60–80

Syncardia TAH

3,0–3,5

50–60

60–80

IABP „intraaortic balloon pump“ (intraaortale Ballonpumpe); LVAD „left ventricular assist device“ (linksventrikuläres Unterstützungssystem); RVAD „right ventricular assist device“ (rechtsventrikuläres Unterstützungssystem); HVAD „HeartWare ventricular assist device“ (linksventrikuläres Unterstützungssystem); TAH „total artificial heart“ (vollständiges Kunstherz)

Für den Fall einer Unterbrechung der Stromversorgung oder eines Versagens des drucktreibenden Kompressors enthält jedes Gerät eine manuelle Pumpe zum Aufbau eines Ersatzkreislaufs, bis das technische Problem gelöst ist.

Allgemeine Bemerkungen

Unabhängig vom verwendeten System sollte beim Übergang von der akuten intensivmedizinischen Betreuung in eine langfristige oder gar permanente Pflegesituation auf eine behutsame psychosoziale Einbettung der Patienten geachtet werden. Hier sollten regelhaft auch die Angehörigen des Patienten eingebunden werden und eine langfristige Anbindung an einen Sozialdienst und ggf. eine psychologische Betreuung erfolgen, um optimale Bedingungen für eine nachhaltige Verbesserung der Lebensqualität des Patienten zu schaffen. Diese psychosoziale Evaluation und Betreuung sollte bereits vor dem Einsatz eines kardialen Unterstützungssystems beginnen.

Bei allen hier vorgestellten Verfahren beobachtet man häufig einen deutlichen Thrombozytenabfall, insbesondere am Beginn der eingeleiteten Therapie. Obwohl dieser Abfall meist einer Thrombozytenmauserung durch die Geräte in Kombination mit okkulten Blutungen unter Antikoagulation geschuldet ist, sollte nach entsprechender Heparinexposition (>5 Tage bei heparinnaiven Patienten, >2 Tage bei anamnestischer Heparinexposition) insbesondere bei thrombembolischen Ereignissen mit einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) gerechnet werden. Es empfehlen sich die Risikostratifizierung mittels eines Scores [6] und, bei entsprechend positivem Befund, die Einleitung einer Diagnostik sowie die pTT-gesteuerte Umstellung der Antikoagulation auf Argatroban (Cave: bei Leberinsuffizienz).

Aufgrund der bei allen Verfahren erforderlichen therapeutischen Antikoagulation verbietet sich deren Einsatz bei frischen zerebralen Insulten mit erhöhtem Einblutungsrisiko. Besteht ein entsprechender Verdacht, so muss zwingend vor einem Einsatz eine zerebrale bildgebende Untersuchung erfolgen.

Fazit für die Praxis

  • Die undifferenzierte Anwendung mechanischer Hilfsmittel (Autopulse, Lucas-III-System, Corpuls CPR) bei jeglicher Reanimation ist nicht indiziert.

  • Bei einliegender IABP sollte 2‑mal täglich eine sonographische oder radiologische Lagekontrolle erfolgen.

  • Katheterbasierte Mikropumpen können minimalinvasiv passager sowohl bei akutem Links- als auch Rechtsherzversagen eingesetzt werden.

  • Eine CPR bei einliegendem LVAD erfolgt nach ERC Guidelines mit konventionellen Thoraxkompressionen.

  • Das Risiko einer pulmonalen Stauung bei kombiniertem LVAD- und RVAD-Einsatz wird durch Verringerung der RVAD-Laufrate vermindert.

  • Patienten mit TAH können nicht mit Thoraxkompressionen reanimiert werden.

  • Der Beachtung der herstellerspezifisch festgelegten Antikoagulationsregime für die verschiedenen mechanischen Unterstützungssysteme kommt im Hinblick auf Blutungs- und thrombembolische Komplikationen besondere Bedeutung zu.

  • Ein klinikinternes Kunstherzprogramm erfordert ein interprofessionelles Team aus erfahrenen Herzchirurgen, Intensivmedizinern, Kardiotechnikern, Physiotherapeuten und Psychiatern.

Notes

Förderung

Unterstützt durch eine Förderung der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DE 1685/3-1).

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

M. Derwall gibt Fördermittel von der Fa. Abiomed Europe an; sie stehen nicht im Zusammenhang mit dem vorliegenden Beitrag. A. Moza und A. Brücken geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1. 1.
    Alba AC, Rao V, Ivanov J et al (2009) Usefulness of the INTERMACS scale to predict outcomes after mechanical assist device implantation. J Heart Lung Transplant 28:827–833CrossRefPubMedGoogle Scholar
  2. 2.
    Anderson MB, Goldstein J, Milano C et al (2015) Benefits of a novel percutaneous ventricular assist device for right heart failure: the prospective RECOVER RIGHT study of the Impella RP device. J Heart Lung Transplant 34:1549–1560CrossRefPubMedGoogle Scholar
  3. 3.
    Becher T, Baumann S, Eder F et al (2017) Comparison of peri and post-procedural complications in patients undergoing revascularisation of coronary artery multivessel disease by coronary artery bypass grafting or protected percutaneous coronary intervention with the Impella 2.5 device. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care.  https://doi.org/10.1177/2048872617717687 Google Scholar
  4. 4.
    Bundesärztekammer (BäK) KRBK, Arbeitsgemeinschaft Der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2009) Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz. http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/herzinsuffizienz. Zugegriffen: 25.08.2017Google Scholar
  5. 5.
    Cholley B, Caruba T, Grosjean S et al (2017) Effect of Levosimendan on Low Cardiac Output Syndrome in Patients With Low Ejection Fraction Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting With Cardiopulmonary Bypass: The LICORN Randomized Clinical Trial. JAMA 318:548–556CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  6. 6.
    Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA et al (2012) Predictive value of the 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Blood 120:4160–4167CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  7. 7.
    Dangas GD, Kini AS, Sharma SK et al (2014) Impact of hemodynamic support with Impella 2.5 versus intra-aortic balloon pump on prognostically important clinical outcomes in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention (from the PROTECT II randomized trial). Am J Cardiol 113:222–228CrossRefPubMedGoogle Scholar
  8. 8.
    Feldman D, Pamboukian SV, Teuteberg JJ et al (2013) The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for mechanical circulatory support: executive summary. J Heart Lung Transplant 32:157–187CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. 9.
    Flaherty MP, Pant S, Patel SV et al (2017) Hemodynamic support with a microaxial percutaneous left ventricular assist device (Impella) protects against acute kidney injury in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention. Circ Res 120:692–700CrossRefPubMedGoogle Scholar
  10. 10.
    Lees NJ, Rosenberg A, Hurtado-Doce AI et al (2016) Combination of ECMO and cytokine adsorption therapy for severe sepsis with cardiogenic shock and ARDS due to panton-valentine leukocidin-positive staphylococcus aureus pneumonia and H1N1. J Artif Organs 19:399–402CrossRefPubMedGoogle Scholar
  11. 11.
    Li H, Wang D, Yu Y et al (2016) Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 24:10CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  12. 12.
    Marshall RT, Kotecha H, Chiba T et al (2016) Thoracic spine fracture in a survivor of out-of-hospital cardiac arrest with mechanical CPR. Prehosp Disaster Med 31:684–686CrossRefPubMedGoogle Scholar
  13. 13.
    O’neill WW, Kleiman NS, Moses J et al (2012) A prospective, randomized clinical trial of hemodynamic support with Impella 2.5 versus intra-aortic balloon pump in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention: the PROTECT II study. Circulation 126:1717–1727CrossRefPubMedGoogle Scholar
  14. 14.
    O’neill WW, Schreiber T, Wohns DH et al (2014) The current use of Impella 2.5 in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: results from the USpella Registry. J Interv Cardiol 27:1–11CrossRefPubMedGoogle Scholar
  15. 15.
    Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD et al (2017) Percutaneous mechanical circulatory support versus intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 69:278–287CrossRefPubMedGoogle Scholar
  16. 16.
    Peura JL, Colvin-Adams M, Francis GS et al (2012) Recommendations for the use of mechanical circulatory support: device strategies and patient selection: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 126:2648–2667CrossRefPubMedGoogle Scholar
  17. 17.
    Pilarczyk K, Bauer A, Boening A et al (2015) S3-Leitlinie 011/020: Einsatz der intraaortalen Ballongegenpulsation in der Herzchirurgie. In: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/011-020.html. Zugegriffen: 05.08.2017Google Scholar
  18. 18.
    Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al (2016) 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 37:2129–2200CrossRefPubMedGoogle Scholar
  19. 19.
    Putzu A, Clivio S, Belletti A et al (2018) Perioperative levosimendan in cardiac surgery: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Int J Cardiol 251:22–31CrossRefPubMedGoogle Scholar
  20. 20.
    Rubertsson S, Lindgren E, Smekal D et al (2014) Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: the LINC randomized trial. JAMA 311:53–61CrossRefPubMedGoogle Scholar
  21. 21.
    Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ et al (2012) Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 367:1287–1296CrossRefPubMedGoogle Scholar
  22. 22.
    Wik L, Olsen JA, Persse D et al (2014) Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial. Resuscitation 85:741–748CrossRefPubMedGoogle Scholar
  23. 23.
    Zayat R, Menon AK, Goetzenich A et al (2017) Benefits of ultra-fast-track anesthesia in left ventricular assist device implantation: a retrospective, propensity score matched cohort study of a four-year single center experience. J Cardiothorac Surg 12:10CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care, Medizinische Fakultät RWTH AachenUniklinik RWTH AachenAachenDeutschland
  2. 2.Klinik für Thorax‑, Herz- und Gefäßchirurgie, Medizinische Fakultät RWTH AachenUniklinik RWTH AachenAachenDeutschland

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