Inhalationsanästhesie

Es bleibt spannend!

Inhalation anaesthesia

Still full of suspense!

Keine anderen Medikamente werden weltweit so häufig zur Durchführung einer Allgemeinanästhesie eingesetzt wie die Inhalationsanästhetika. Mit keinem anderen Medikament liegen in der Anästhesie derart breite klinische Erfahrungen vor. Und keine andere Medikamentengruppe wurde in den vergangenen Jahrzehnten so intensiv in jede nur denkbare Richtung beforscht. Insofern könnte leicht die Meinung bestehen, dass es heute über die Inhalationsanästhesie nichts Spannendes mehr zu berichten gäbe, dass alles Wesentliche bereits erforscht und damit gesagt sei.

Dem ist jedoch mitnichten so: Denn erstens kennen wir trotz aller Forschungsarbeiten bis heute den genauen Wirkmechanismus nicht, auf dessen Boden die Inhalationsanästhetika das Bewusstsein derart gut steuer- und reproduzierbar beeinflussen lassen. Und zweitens lagen – zumindest bis vor Kurzem – noch etliche pharmakokinetische Details ihrer Anwendung im Dunklen: Zwar wissen wir sehr gut, mit welcher Kinetik An- und Abflutung in den bzw. aus dem Organismus erfolgen. (Dies können wir mithilfe der endexspiratorischen Konzentrationsmessung und der bekannten Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten leicht nachvollziehen.) Wie es danach aber mit der Aufnahme in das Gehirn und der Abflutung zum Narkoseende im Detail aussieht, entzog sich uns mangels geeigneter, direkter Messtechniken.

Während wir uns in Bezug auf den Wirkmechanismus wohl noch etwas in Geduld üben müssen, erfahren wir zum zweiten Punkt nun Neues. Kreuer et al. fassen im Leitthema dieses Heftes von Der Anaesthesist [1] die aktuellen Versuche zusammen, die Kinetik der Anästhetika gerade im zentralen Nervensystem detailliert zu beschreiben. Dies tun sie hauptsächlich, indem sie aktuell verfügbare EEG-basierte Indices mit den endexspiratorischen Konzentrationen in Beziehung setzen und so zeitlich gut auflösbare Daten zum zentralen An- und Abfluten erhalten. So können einerseits die pharmakokinetischen Kenntnisse auf Grundlage EEG-basierter Parameter präzisiert werden. Zusätzlich können Interaktionen mit anderen zentral wirksamen Pharmaka dargestellt werden.

Eines der interessanten Resultate ist die an sich zu erwartende Hysterese, in diesem Fall die unterschiedliche Anästhesietiefe, die sich bei ansonsten identischen endexspiratorischen Konzentrationen während An- und Abflutung ergibt. Berücksichtigt man nun diese Hysterese – was mathematisch leicht möglich ist – so lassen sich computergestützte Modelle zur Berechnung der zerebralen Konzentration der Anästhetika entwickeln. Diese erlauben eine deutlich exaktere Narkosesteuerung, als wir sie heute kennen. Insofern haben die Befunde im Leitthema durchaus einen hohen praktischen Stellenwert.

Daneben zeigen die Autoren eindrücklich, dass die kommerziellen EEG-Indexwerte keine lineare Beziehung zu den Narkosegaskonzentrationen aufweisen. Vielmehr wird ein bisigmoidales Modell zur Korrelation von Effektkompartimentkonzentration und den EEG-Indices entwickelt. Was die Interaktion der halogenierten Anästhetika mit anderen Substanzen betrifft, so wenden sich die Autoren schließlich speziell dem Lachgas und den Opioiden zu. Hierbei wird differenziert auf die Implikationen für die Anästhesieführung eingegangen; Vor- und Nachteile verschiedener Medikamentenkombinationen werden dargestellt.

Natürlich soll dies alles in eine Optimierung der Narkoseführung mit volatilen Anästhetika münden. Vor allem dann, wenn diese – wie im Fall der balancierten Anästhesie – gemeinsam mit Opioiden und/oder Lachgas verabreicht werden. Eine Verbesserung des Handelns in der täglichen Praxis ist allein intuitiv nach Lektüre des Artikels gut möglich. Allerdings – und das ist das eigentliche Ziel – können auf Basis der vorliegenden Daten „Closed-loop-Systeme“ zur exakteren Steuerung der intraoperativen Narkoseführung und des Aufwachens am Narkoseende entwickelt werden. Dies erscheint hier sogar noch attraktiver als im Fall der „target controlled infusion“ (TCI), bedenkt man nur, dass die Messungen der Konzentration von Inhalationsanästhetika im Gegensatz zu den i.v. verabreichten Substanzen leicht möglich und bereits umfassend etabliert sind.

Kritisch anzumerken ist dabei jedoch, dass die Analysen unter Heranziehung der kommerziell erhältlichen EEG-Indices erfolgen bzw. diese künftig in die entsprechenden Regelkreise einbezogen werden müssen. Die Eignung der heute verfügbaren Monitore zur Erfassung der Anästhesietiefe ist in der Vergangenheit, wie hinlänglich bekannt, wiederholt heftig kritisiert worden. Dies muss folglich bei der Interpretation der Daten und der Modelle berücksichtigt werden. Insofern ist nicht auszuschließen, dass sich noch Modifikationen der Konzepte zur Kinetik und zur Interaktion der Narkosemittel ergeben können. Dies ist jedoch kein Problem: Es bleibt damit weiterhin spannend!

P. Conzen

Literatur

  1. 1.

    Kreuer S, Bruhn J, Wilhelm W, Bouillon T (2007) Pharmakokinetische/pharmakodynamische Modelle für Inhalationsanästhetika. Anaesthesist

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Conzen, P. Inhalationsanästhesie. Anaesthesist 56, 537 (2007). https://doi.org/10.1007/s00101-007-1197-6

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