Operative Behandlung des Karpaltunnelsyndroms: offene Retinakulumspaltung und Hypothenarfettlappenplastik beim Rezidiv

Surgical treatment of carpal tunnel syndrome: open release of the flexor retinaculum and hypothenar fat flap for revision surgery

Zusammenfassung

Operationsziel

Langstreckige Dekompression des N. medianus durch vollständige Spaltung des Retinaculum flexorum einschließlich des Übergangs in die distale Fascia antebrachii. Im Revisionsfall ggf. Einbettung des N. medianus in narbenfreies Gewebe.

Indikationen

Die Indikation zur Karpaldachspaltung besteht nach entsprechender diagnostischer Abklärung bei schmerzhaften Parästhesien sowie bei anhaltenden sensiblen oder motorischen Ausfällen mit beispielsweise Nachlassen der Abduktions- und Oppositionskraft des Daumens. Die Hypothenarfettlappenplastik kann indiziert sein im Revisionsfall, falls die Schaffung einer suffizienten, vitalen Abdeckung des N. medianus im Karpaltunnel notwendig ist und zur Wiederherstellung der Nervengleitfähigkeit.

Kontraindikationen

Allgemeine operative Kontraindikationen im Falle der Karpaldachspaltung. Die Hypothenarfettlappenplastik ist im Revisionsfall kontraindiziert, wenn die Medianusirritation nicht durch Vernarbungen des Nervens an seine Umgebung verursacht wird, sondern etwa durch primäre Nervenläsionen oder Synovialitiden der Beugesehnen.

Operationstechnik

Longitudinaler Hautschnitt in der proximalen Hohlhand in Richtung des dritten Interdigitalraums. Spreizen der Subkutis. Längsspaltung der Palmaraponeurose. Möglichst weit ulnarseitiges Eröffnen des Retinaculum flexorum. Weichteilschonendes Spalten der distalen und proximalen Retinakulumanteile sowie des distalen Anteils der Unterarmfaszie. Inspektion des N. medianus und Austasten des Karpaltunnels und ggf. Resektion komprimierender Strukturen. Im Revisionsfall, bei Bedarf, Heben eines Hypothenarfettlappens. Spannungsfreie Mobilisierung des Lappens nach radial über den N. medianus. Fixieren des Lappens an die radiale Wand des Karpaltunnels.

Weiterbehandlung

Frühfunktionelle Mobilisierung; eine ggf. mehrtägige Ruhigstellung ist optional. Nach Revision und Hypothenarfettlappenplastik wird die Ruhigstellung für 1 Woche empfohlen.

Abstract

Objective

Decompression of the median nerve by complete release of the flexor retinaculum and the distal antebrachial fascia. In the case of revision surgery providing of a scar-free covering of the median nerve, if necessary.

Indications

Carpal tunnel release is indicated for symptomatic patients with painful paraesthesia or neurological deficits after adequate diagnostic evaluation. The hypothenar fat flap is indicated in revision surgery if a sufficient nerve bed of the median nerve is needed and to restore nerve gliding.

Contraindications

General operative limitations. The hypothenar fat flap is not indicated in revision surgery if median nerve irritation is not caused by surrounding scaring but other reasons like tendonitis.

Surgical technique

Proximal longitudinal incision of the palm. Subcutaneous dissection and incision of the palmar aponeurosis. Careful ulnar incision of the transverse carpal ligament. Considerate release of the distal and proximal parts of the retinaculum as well as the distal part of the antebrachial fascia. Exploration of the median nerve and palpation of the carpal tunnel and resection of compressive structures, if necessary. In case of revision surgery, if required, the hypothenar fat flap is raised. The fat flap is transposed without tension palmar to the median nerve and fixed to the radial side of the carpal tunnel.

Postoperative management

Early functional mobilization. Immobilization for a short period is optional. After revision surgery and hypothenar fat flap, splinting for one week is recommended.

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Correspondence to PD Dr. C. K. Spies.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

A. Ayache gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Abteilung für Handchirurgie, Vulpius Klinik, Bad Rappenau. F. Unglaub: Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Richard und Annemarie Wolf-Stiftung, Knittlingen. – Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: IBRA, Basel, Kongress DGH 2016–2018. Nicht-Finanzielle Interessen: Chefarzt Handchirurgie, Vulpius Klinik GmbH, Bad Rappenau. M.F. Langer: A. Finanzielle Interessen: M.F. Langer gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Leiter der Sektion Handchirurgie der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie des Universitätsklinikums Münster | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie (Vorstandsmitglied, Beirat), Deutschsprachige Gesellschaft für Handchirurgie, DAH (Präsident des Jahreskongresses, Münster 2017), Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie, DGH (Präsident des Jahreskongresses, Münster 2020 (wenn er im Oktober stattfinden sollte)), Council (Historian) der Federation of European Societies for Surgery of the Hand (FESSH). L.P. Müller: Finanzielle Interessen: Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Fa. Arthrex, Fa. Medartis. Nichtfinanzielle Interessen: Leiter Schwerpunkt Unfall‑, Hand- und Ellenbogenchirurgie, Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Köln. J. Oppermann gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Uniklinik Köln | Mitgliedschaften: MWE, DGOU, DKG. S. Löw gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: seit 10/2017 niedergelassener Chirurg, Unfallchirurg, Handchirurg | zuvor Leiter der Sektion Handchirurgie und Oberarzt in der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Caritas-Krankenhaus, Bad Mergentheim | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie. C.K. Spies gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Handchirurg, Leitender Oberarzt an der Vulpius Klinik Bad Rappenau | Mitgliedschaften: DAH, DGH, IBRA.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Der Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

K. Dresing, Göttingen

F. Unglaub, Bad Rappenau

Zeichnungen

H.J. Schütze, Köln

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Ein 60-jähriger übergewichtiger Buchhalter stellt sich bei Ihnen mit klinischem Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom zur weiteren Abklärung vor. Anamnestisch besteht seit mehreren Jahren eine Gonarthrose beidseits. Unter Einnahme von Ibuprofen komme er damit aber gut zurecht. Was ist bei diesem Patienten am ehesten ein Risikofaktor für die Ausbildung eines Karpaltunnelsyndroms?

Männliches Geschlecht

Regelmäßige Ibuprofen-Einnahme

Gonarthrose beidseits

Übergewicht

Stattgehabte Fingerfraktur

In Ihrer Sprechstunde stellt sich eine 55-jährige Patientin mit Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom rechts vor. Sie berichtet über sehr belastende schmerzhafte Parästhesien v. a. nachts und eine deutliche Kraftminderung im rechten Daumen. In der klinischen Untersuchung zeigt sich eine deutliche Atrophie der radialseitigen Thenarmuskulatur mit Abspreizschwäche des Daumens. Welche Werte erwarten Sie bei diesem klinischen Befund am ehesten in der distal-motorischen Latenzuntersuchung (Distanz 6,5 cm)?

>4,2 ms rechts

>4,2 ms links

<49 m/s rechts

>49 m/s links

>8 mV

Sie bereiten einen Patienten für eine Karpaldachspaltung vor. Welcher der folgenden Faktoren stellt am ehesten eine Kontraindikation für die Operation dar?

Physiologische Nervenleitgeschwindigkeit

Großflächige Schürfwunde im Operationsgebiet

Bereits seit über 1 Jahr bestehende Muskelatrophie

Begleitendes manifestes komplexes regionales Schmerzsyndrom

Hohes Patientenalter

Welche Aussage zur Technik der Karpaldachspaltung trifft nicht zu?

Den Operationszugang kreuzende Seitenäste des Ramus palmaris sollten geschont werden, eine aufwendige Präparation kleiner Hautnerven ist aber nicht notwendig.

Das Retinaculum flexorum wird möglichst radial eröffnet, um den motorische Ast des N. medianus zu schonen.

Atypische Muskulatur am distalen Ende des Karpaltunnels kann ein Indikator für einen atypischen Abgang des motorischen Astes des Medianus sein.

Eine regelhafte Darstellung des motorischen Astes ist nicht zwingend notwendig.

Atypische im Karpaltunnel verlaufende Muskeln können reseziert werden.

Was ist ein häufiger Grund für einen Revisionseingriff nach Karpaldachspaltung?

Iatrogene Nervenschäden

Postoperative Infektionen

Inkomplette Retinakulumspaltung

Persistierende pathologische elektrophysiologische Befunde bei verbessertem klinischem Befund

Iatrogene Sehnenverletzungen

In welcher Situation besteht am ehesten die Indikation zur Hypothenarfettlappenplastik?

Die Indikation besteht beim Revisionseingriff immer dann, wenn eine Nerventransplantation notwendig ist.

Beim Primäreingriff, bei Patienten mit ausgeprägter rheumatoider Arthritis und klinisch ausgeprägtem Karpaltunnelsyndrom

Bei postoperativ nach offener Karpaltunnelspaltung nicht normalisiertem elektrophysiologischem Befund, auch wenn sich die Beschwerden des Patienten gebessert haben

Die Indikation besteht im Revisionsfall, wenn aufgrund der Weichteilsituation die Schaffung einer vitalen, gleitfähigen Nervenabdeckung notwendig ist.

Bei Verdacht auf erhöhte Narbenbildung zur möglichen Rezidivvermeidung direkt im Primäreingriff

In Ihrer Sprechstunde stellt sich eine 28-jährige schwangere Patientin im 2. Trimenon vor und berichtet über nächtliche stark schmerzhafte Kribbelparästhesien der rechten Hand, die sich in den letzten Wochen zudem verschlechtert hätten und nun auch tagsüber immer wieder auftreten. Welche Maßnahme leiten Sie am ehesten ein?

Röntgen des Handgelenks

Laborchemische Diagnostik

Elektrophysiologische Diagnostik

Physiotherapeutische Behandlung

Keine Maßnahmen erforderlich

Was ist bei der postoperativen Nachbehandlung eines Patienten nach offener Retinakulumspaltung zu beachten?

Eine elektrophysiologische Kontrolluntersuchung sollte postoperativ routinemäßig nach ca. 3 Wochen durchgeführt werden.

Strangulierende Verbände vermeiden

Beginn der Bewegungsübungen frühestens nach 1 Woche

Bewegungsübungen ausschließlich aktiv durchführen

Bei postoperativ persistierender Kraftminderung sofortige Indikation zur Revision

Wie sollte der Patient zur Durchführung der Hypothenarfettlappenplastik am ehesten gelagert werden?

Bauchlage mit Armtisch

Beach-Chair-Lagerung

Rückenlage mit Armtisch

Seitlage auf der betroffenen Seite

Seitlage auf der nichtbetroffenen Seite

Sie klären einen Patienten zur Karpaldachspaltung auf. Welche Aussage ist falsch?

Nächtliche schmerzhafte Kribbelparästhesien mildern sich meist kurzfristig nach der Operation.

Sensibilitätsstören mildern sich je nach präoperativer Symptomdauer innerhalb von Wochen bis Monaten.

Stark belastete Handwerker können postoperativ eine vorübergehende Kraftminderung der Hand bemerken.

Postoperativ kann es zu Beschwerden im Narbenbereich kommen. Diese sind meist im Verlauf selbstlimitierend.

Zur Operation ist zumindest eine Regionalanästhesie notwendig. Die Durchführung der Karpaldachspaltung in Wide-awake-Technik ist nicht möglich.

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Ayache, A., Unglaub, F., Langer, M.F. et al. Operative Behandlung des Karpaltunnelsyndroms: offene Retinakulumspaltung und Hypothenarfettlappenplastik beim Rezidiv. Oper Orthop Traumatol 32, 219–235 (2020). https://doi.org/10.1007/s00064-020-00662-y

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Schlüsselwörter

  • Nervus medianus
  • Offene Karpaldachspaltung
  • Hypothenarfettlappenplastik
  • Nervenkompressionssyndrom
  • Revisionseingriff

Keywords

  • Median nerve
  • Carpal tunnel release
  • Hypothenar fat flap
  • Nerve entrapment
  • Revision surgery