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Erweiterter medialer und erweiterter lateraler Zugang bei Tibiakopffrakturen

Extended medial and extended lateral approach for tibial plateau fractures

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Operative Orthopädie und Traumatologie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Operationsziel

Vollständige Gelenkflächendarstellung bei multifragmentärer Gelenkflächendestruktion im Rahmen von uni- oder bikondylären Tibiakopffrakturen als Voraussetzung für eine anatomische Rekonstruktion, um das posttraumatische Arthroserisiko zu reduzieren.

Indikationen

Unikondyläre laterale oder mediale sowie bikondyläre intraartikuläre Tibiakopffrakturen mit zentralen und/oder dorsalen Frakturanteilen; multifragmentäre Destruktion im medialen oder lateralen Tibiaplateau mit Dislokation oder Stufenbildung >2 mm.

Kontraindikationen

Infektionen im Zugangsbereich, femorale Kondylenfraktur, intraligamentäre Rupturen des Innen- und Außenbandes oder der posterolateralen Ecke.

Operationstechnik

Medial: Zugang über den medialen oder anteromedialen Zugang; lateral: über den antero- oder posterolateralen Zugang zur osteosynthetischen Versorgung der Tibiakopffrakturen. Scharfe Präparation bis auf die medialen/lateralen ligamentären Begleitstrukturen mit anschließender Darstellung des medialen/lateralen Femurepikondylus. Medial: ca. 2 × 2 × 1 cm große Osteotomie des medialen Femurepikodylus als femoralen Innenbandansatz. Lateral: Osteotomie eines etwa 1 × 1 × 0,5 cm großen Knochenblocks des lateralen Femurepikodylus als femoralen Außenbandansatz, entweder unter Schonung oder inkl. der ventral im Sulcus popliteus verlaufende Popliteussehne. Dabei sollte eine Verletzung der artikulären Kondylenbereiche vermieden werden.

Weiterbehandlung

Frühfunktionelle Nachbehandlung ohne Ruhigstellung in einer gelenkübergreifenden Rahmenorthese mit 10- bis 20-kg-Teilbelastung an Unterarmgehstützen frakturabhängig für 6–12 Wochen.

Ergebnisse

Sehr gute Darstellbarkeit multifragmentärer Gelenkflächendestruktionen mit postoperativ anatomischer Rekonstruktion komplexer Frakturmuster ohne postoperative Begleitinstabilitäten.

Abstract

Objective

Complete visualization of the articular surface in comminuted uni- or bicondylar tibial plateau fractures as a prerequisite for anatomical reconstruction to reduce the risk of posttraumatic osteoarthritis.

Indications

Unicondylar lateral or medial as well as bicondylar intra-articular tibial plateau fractures with central and/or dorsal fracture lines; comminuted destruction of the medial or lateral tibial plateau with dislocation of >2 mm.

Contraindications

Critical soft tissue in the approach area, femoral condylar fracture, intraligamentous ruptures of the medial or lateral ligaments or the posterolateral corner.

Surgical technique

Medial: via the medial or anteromedial approach; lateral: via the antero- or posterolateral approach for open reduction and internal fixation of the tibial plateau fracture. Sharp dissection down to the medial/lateral ligamentous accompanying structures with subsequent presentation of the medial/lateral femoral epicondyle. Medial: approximately 2 × 2 cm osteotomy of the medial femoral epicondyle. Lateral: osteotomy of an approximately 1 × 1 × 0.5 cm bone block of the lateral femoral epicondyle either with protection or including the popliteus tendon running ventrally in the sulcus popliteus. In this case, a violation of the articular condyle should be avoided.

Postoperative management

Early functional posttreatment with full mobilization and 10–20 kg partial load bearing on forearm crutches, fracture-dependent for 6–12 weeks.

Results

Very good visualization of the comminuted articular surface with postoperatively anatomical reconstruction of complex fracture patterns without postoperative concomitant instabilities.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martinistr. 52, 20246, Hamburg, Deutschland

    M. Krause &  K.-H. Frosch

  2. Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, AK St. Georg, Hamburg, Deutschland

    G. Müller

Authors
  1. M. Krause
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  2. G. Müller
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  3. K.-H. Frosch
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Corresponding author

Correspondence to K.-H. Frosch.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

M. Krause und G. Müller geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. K.-H. Frosch ist als Berater für die Firma Arthrex tätig.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

M. Hessmann, Fulda

Zeichner

H.J. Schütze, Köln

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Eine 65-jährige Patientin erleidet eine klassische multifragmentäre laterale Tibiakopfimpressionsfraktur mit grob dislozierter, tiefer, v. a. zentraler Gelenkflächenimpression unter Beteiligung aller lateralen 4 Segmente. Mit welcher Kombination aus Lagerung und operativem Zugang wird eine anatomische Gelenkflächenreposition am ehesten ermöglicht.

Rückenlagerung, minimal-invasiv arthroskopisch

Rückenlagerung, anterolateraler Standardzugang mit erweitertem lateralem Zugang (femorale Epikondylusosteotomie)

Seitenlagerung, anterolateraler Standardzugang

Bauchlagerung, posteromedialer Zugang, erweiterter lateraler Zugang (femorale Epikondylusosteotomie)

Seitenlagerung, posterolateraler Zugang

Im Röntgenbild des Kniegelenks eines 25-jährigen Bauarbeiters nach Sturz aus 4 m Höhe zeigt sich eine mehrfragmentäre Tibiakopffraktur. Welche radiologische Diagnostik sollte zur besseren Beurteilbarkeit des intraartikulären Frakturmusters gewählt werden?

Magnetresonanztomographie

Computertomographie

Arthroskopie

Angiographie

Sonographie

Bei welcher Frakturform der proximalen Tibia ist ein erweiterter medialer oder lateraler Zugang bereits präoperativ zu überlegen?

Bikondyläre Tibiakopffraktur mit großem Weichteilschaden

Gering dislozierte Tibiakopfspalt‑/Tibiakopfimpressionsfraktur

Tibiakopffraktur mit medial multifragmentärer Destruktion

Extraartikuläre Tibiakopffraktur

Isolierte posteromediale Abscherfraktur des Tibiakopfs

Welche Klassifikation erlaubt (gemäß den Autoren) eine differenzierte Beurteilung des intraartikulären Verlaufs einer proximalen Tibiafraktur und kann als Grundlage für die operative Zugangswahl dienen?

AO(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)-Klassifikation

Schatzker- und Moore-Klassifikation

Luo-Klassifikation

10-Segmente-Klassifikation

Oxford-Klassifikation

Das Ziel der operativen Versorgung einer Tibiaplateaufraktur ist die anatomische Gelenkflächenrekonstruktion, um eine posttraumatische Arthrose zu minimieren. Welche Maßnahme ist hierzu am ehesten zielführend?

Reposition der lasttragenden Gelenkflächen auf Stufen von maximal 2 mm

Vermeidung von autologen Defektauffüllungen

Anlage eines gelenkübergreifenden Fixateur externe zur Frakturausheilung „in Ruhe“

Anlage einer winkelstabilen Plattenosteosynthese zur Stabilisierung der Femurkondyle

Resektion der Menisci zur besseren Übersicht der Gelenkfläche

Was ist nach einem Hochrasanztrauma bei einem jungen Patienten mit bikondylärer Tibiakopffraktur ein typisches Frakturcharakteristikum im Bereich des medialen Tibiaplateaus?

Dorsale Abscherfraktur

Affektion der zentralen Eminentiaanteile

Multifragmentäre Destruktion des Plateaus

Isolierte Impression der medialen Säule

Ventrale Splitfraktur

Welche Struktur(en) limitieren den zur anatomischen Rekonstruktion der Tibiagelenkfläche benötigten Gelenkflächeneinblick?

Medial: Außenband

Medial: vorderes Schrägband

Lateral: Innenband

Lateral: posterolaterale Ecke

Lateral: Patellasehne

Im Rahmen eines Kitesurf-Unfalls wird eine 25-jährige Patientin mit einer grob dislozierten, multifragmentären Impressionsfraktur beider Tibiaplateaus und einem posteromedialen Innenmeniskuswurzelausriss vorgestellt. Es erfolgte die operative Versorgung, bei der eine femorale Epikondylenosteotomie durchgeführt wurde. Wie sollte die Refixation des Osteotomiewürfels erfolgen?

Medialseitig mit kanülierten oder Kleinfragmentzugschrauben

Lateralseitig mit Verschluss der Kniegelenkkapsel und weichteiliger Raffnaht

Medialseitig mit vorgeformter LCP-Platte (Locking Compression Plate)

Lateralseitig mit Fixateur externe

Medialseitig mit Zerklage

Ein 30-jähriger Motorradfahrer ohne bekannte Knochenerkrankung erlitt eine traumatisch bedingte, mehrfragmentäre, unikondyläre Tibiakopffraktur, welche die posterolaterolateralen, posterolaterozentralen und anterolaterolateralen Segmente betraf. Nach computertomographisch begründeter Strategiefestlegung erfolgte die operative Versorgung über den posterolateralen Zugang nach Frosch, welcher um die laterale femorale Epikondylusosteotomie erweitert wurde. Die postoperative Computertomographie bestätigte die anatomische Gelenkflächenrekonstruktion und die stabile Fixation. Wie sollte die postoperative Versorgung bei diesem Patienten am sinnvollsten aussehen?

Ruhigstellung in Oberschenkeltutor für 6 Wochen postoperativ

Vollständige Entlastung des operierten Beins für mindestens 4 Wochen postoperativ

Beginn der Mobilisation nach radiologisch gesicherter knöcherner Konsolidierung

Bei bekannter Mineralisierungsstörung Verzicht auf Thromboembolieprophylaxe

Für 6 Wochen 10- bis 20-kg-Teilbelastung an Unterarmgehstützen

Welche Aussage trifft in Bezug auf den erweiterten lateralen Zugang zum Tibiakopf zu?

Im Rahmen der operativen Darstellung der lateralen Ligamentstrukturen sollte der N. peronaeus immer dargestellt werden.

Neben der Osteotomie des lateralen Femurepikondylus ist der zusätzliche Einschluss des femoralen Popliteussehnenansatzes möglich.

Der erweiterte laterale Zugang ermöglicht lediglich eine Verbesserung der Visualisierung anterolaterozentraler Gelenkflächenanteile.

Neben der lateralen Epikondylusosteotomie sollte zusätzlich auch immer der Außenmeniskus an seinem Hinter- oder Vorderhorn gelöst werden.

Der erweiterte laterale Zugang sollte nur im Ausnahmefall Anwendung finden, da das Risiko einer postoperativen posterolateralen Rotationsinstabilität hoch ist.

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Krause, M., Müller, G. & Frosch, KH. Erweiterter medialer und erweiterter lateraler Zugang bei Tibiakopffrakturen. Oper Orthop Traumatol 31, 127–142 (2019). https://doi.org/10.1007/s00064-019-0593-9

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