Diagnose und Therapie des akuten ischämischen Insults

Diagnosis and treatment of acute ischemic insults

Zusammenfassung

Beim Schlaganfall wird zwischen der transitorischen ischämischen Attacke (TIA), dem manifesten ischämischen Infarkt und zerebralen Blutungen unterschieden. Die zerebrale Ischämie kann bedingt sein durch Makroangiopathie, zerebrale Mikroangiopathie, embolische Ursachen oder seltene Ursachen bzw. Schlaganfälle ungeklärter Ätiologie. Die Akutdiagnostik umfasst den neurologischen Befund, Computer- (CT) und/oder Magnetresonanztomographie (MRT) mit Angiographie, Elektrokardiogramm (EKG) und Labordiagnostik. Die Basistherapie von Patienten mit TIA oder akutem ischämischen Infarkt erfolgt auf der Stroke Unit und umfasst die Überwachung der Atem- und der Herzfunktion, die Behandlung einer potenziellen Herzinsuffizienz, die Erfassung von Schluckstörungen, eine Thromboembolieprophylaxe, die Kontrolle von Blutdruck und erhöhten Blutzuckerwerten sowie die Senkung einer erhöhten Körpertemperatur. Bei Patienten mit kardioembolischen Infarkten wird in Abhängigkeit von der Schwere des Schlaganfalls und der Größe in der Bildgebung eine orale Antikoagulation begonnen.

Abstract

In cases of stroke a distinction is made between a transient ischemic attack (TIA), a manifest ischemic infarction and cerebral hemorrhage. Cerebral ischemia can be caused by large vessel disease, small vessel disease, embolic causes, rare causes or stroke of unknown etiology. Acute diagnostic tests include a neurological examination, computed tomography (CT) and/or magnetic resonance imaging (MRI) with angiography, electrocardiography (ECG), and laboratory tests. The basic treatment of patients with TIA or acute ischemic infarction is performed in the stroke unit and includes monitoring of respiratory function, cardiac function, treatment of potential heart failure, detection of swallowing disorders, prophylaxis of thromboembolism, control of blood pressure and elevated blood sugar levels, and lowering of elevated body temperature. In patients with cardioembolic infarction, oral anticoagulation is initiated depending on the severity of the stroke and the size of the stroke on imaging.

This is a preview of subscription content, access via your institution.

Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3

Literatur

  1. 1.

    Amarenco P (2020) Transient ischemic attack. N Engl J Med 382:1933–1941

    Article  Google Scholar 

  2. 2.

    Adams HP Jr., Bendixen BH, Kappelle LJ et al (1993) Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in acute stroke treatment. Stroke 24:35–41

    Article  Google Scholar 

  3. 3.

    Hart RG, Diener HC, Coutts SB et al (2014) Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 13:429–438

    Article  Google Scholar 

  4. 4.

    Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al (2020) 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European association of cardio-thoracic surgery (EACTS). Eur Heart J. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  5. 5.

    Uphaus T, Grings A, Gröschel S et al (2017) Automatic detection of paroxysmal atrial fibrillation in patients with ischaemic stroke: better than routine diagnostic workup? Eur J Neurol 24:990–994

    CAS  Article  Google Scholar 

  6. 6.

    Gladstone DJ, Spring M, Dorian P et al (2014) Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 370:2467–2477

    CAS  Article  Google Scholar 

  7. 7.

    Wachter R, Groschel K, Gelbrich G et al (2017) Holter-electrocardiogram-monitoring in patients with acute ischaemic stroke (Find-AFRANDOMISED): an open-label randomised controlled trial. Lancet Neurol 16:282–290

    Article  Google Scholar 

  8. 8.

    Sanna T, Diener HC, Passman RS et al (2014) Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 370:2478–2486

    CAS  Article  Google Scholar 

  9. 9.

    Uphaus T, Weber-Krüger M, Grond M et al (2019) Development and validation of a score to detect paroxysmal atrial fibrillation after stroke. Neurology 92(2):e115–e124. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000006727

    Article  PubMed  Google Scholar 

  10. 10.

    Nimptsch U, Mansky T (2014) Stroke unit care and trends of in-hospital mortality for stroke in Germany 2005–2010. Int J Stroke 9:260–265

    Article  Google Scholar 

  11. 11.

    Roffe C, Nevatte T, Sim J et al (2017) Effect of routine low-dose oxygen supplementation on death and disability in adults with acute stroke: the stroke oxygen study randomized clinical trial. JAMA 318:1125–1135

    CAS  Article  Google Scholar 

  12. 12.

    Martino R, Foley N, Bhogal S et al (2005) Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke 36:2756–2763

    Article  Google Scholar 

  13. 13.

    Dennis MS, Lewis SC, Warlow C (2005) Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 365:764–772

    CAS  Article  Google Scholar 

  14. 14.

    Dennis M, Sandercock PA, Reid J et al (2009) Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 373:1958–1965

    CAS  Article  Google Scholar 

  15. 15.

    Clots Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock P et al (2013) Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 382:516–524

    Article  Google Scholar 

  16. 16.

    Bath PM, Krishnan K (2014) Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 10:CD39

    Google Scholar 

  17. 17.

    Enos Trial Investigators, Bath PM, Woodhouse L et al (2015) Efficacy of nitric oxide, with or without continuing antihypertensive treatment, for management of high blood pressure in acute stroke (ENOS): a partial-factorial randomised controlled trial. Lancet 385:617–628

    Article  Google Scholar 

  18. 18.

    Sandset EC, Bath PM, Boysen G et al (2011) The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Lancet 377:741–750

    CAS  Article  Google Scholar 

  19. 19.

    Anderson CS, Huang Y, Lindley RI et al (2019) Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial. Lancet 393:877–888

    Article  Google Scholar 

  20. 20.

    Right‑2 Investigators (2019) Prehospital transdermal glyceryl trinitrate in patients with ultra-acute presumed stroke (RIGHT-2): an ambulance-based, randomised, sham-controlled, blinded, phase 3 trial. Lancet 393:1009–1020

    Article  Google Scholar 

  21. 21.

    Johnston KC, Bruno A, Pauls Q et al (2019) Intensive vs standard treatment of hyperglycemia and functional outcome in patients with acute ischemic stroke: the SHINE randomized clinical trial. JAMA 322:326–335

    CAS  Article  Google Scholar 

  22. 22.

    den Hertog HM, van der Worp HB, van Gemert HM et al (2009) The paracetamol (acetaminophen) in stroke (PAIS) trial: a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase III trial. Lancet Neurol 8:434–440

    Article  Google Scholar 

  23. 23.

    Westendorp WF, Vermeij JD, Zock E et al (2015) The preventive antibiotics in stroke study (PASS): a pragmatic randomised open-label masked endpoint clinical trial. Lancet 385:1519–1526

    CAS  Article  Google Scholar 

  24. 24.

    Emberson J, Lees KR, Lyden P et al (2014) Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 384:1929–1935

    CAS  Article  Google Scholar 

  25. 25.

    Campbell BCV, Ma H, Ringleb PA et al (2019) Extending thrombolysis to 4.5–9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 394:139–147

    Article  Google Scholar 

  26. 26.

    Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F et al (2018) MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. N Engl J Med 379:611–622

    Article  Google Scholar 

  27. 27.

    Aguiar De Sousa D, von Martial R, Abilleira S et al (2019) Access to and delivery of acute ischaemic stroke treatments: a survey of national scientific societies and stroke experts in 44 European countries. Eur Stroke J 4:13–28

    Article  Google Scholar 

  28. 28.

    Goyal M, Menon BK, van Zwam WH et al (2016) Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 387:1723–1731

    Article  Google Scholar 

  29. 29.

    Lin Y, Schulze V, Brockmeyer M et al (2019) Endovascular thrombectomy as a means to improve survival in acute ischemic stroke: a meta-analysis. JAMA Neurol 76:850–854

    Article  Google Scholar 

  30. 30.

    Back L, Nagaraja V, Kapur A et al (2015) Role of decompressive hemicraniectomy in extensive middle cerebral artery strokes: a meta-analysis of randomised trials. Intern Med J 45:711–717

    CAS  Article  Google Scholar 

  31. 31.

    Whiteley WN, Adams HP Jr., Bath PM et al (2013) Targeted use of heparin, heparinoids, or low-molecular-weight heparin to improve outcome after acute ischaemic stroke: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 12:539–545

    CAS  Article  Google Scholar 

  32. 32.

    Rothwell PM, Algra A, Chen Z et al (2016) Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet 388:365–375

    CAS  Article  Google Scholar 

  33. 33.

    Johnston SC, Easton JD, Farrant M et al (2018) Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N Engl J Med 379:215–225

    CAS  Article  Google Scholar 

  34. 34.

    Johnston SC, Amarenco P, Denison H et al (2020) Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acute ischemic stroke or TIA. N Engl J Med 383:207–217

    CAS  Article  Google Scholar 

  35. 35.

    Homma S, Thompson JL, Pullicino PM et al (2012) Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med 366:1859–1869

    CAS  Article  Google Scholar 

  36. 36.

    Amarenco P, Davis S, Jones EF et al (2014) Clopidogrel plus aspirin versus warfarin in patients with stroke and aortic arch plaques. Stroke 45:1248–1257

    CAS  Article  Google Scholar 

  37. 37.

    Ntaios G, Papavasileiou V, Diener HC et al (2017) Nonvitamin-K-antagonist oral anticoagulants versus warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischemic attack: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Stroke 12:589–596

    Article  Google Scholar 

Download references

Author information

Affiliations

Authors

Corresponding author

Correspondence to Prof. Dr. H. C. Diener.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

H.C. Diener: hat in den letzten 3 Jahren Honorare für Teilnahme an klinischen Studien, Mitarbeit in Advisory Boards und Vorträge erhalten von: Abbott, Bristol-Myers-Squibb, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Medtronic, Novartis, Pfizer, Portola, Sanofi-Aventis und Servier, Er hat Forschungsmittel von den folgenden Institutionen erhalten: DFG, BMBF, EU, NIH, EAST-AFnet und Heinz-Nixdorf Stiftung. HC Diener war beteiligt an der Erstellung von Leitlinien der DGN, der DSG, der ESC und EHRA. R. Wachter: hat in den letzten 3 Jahren Honorare für Teilnahme an klinischen Studien, Mitarbeit in Advisory Boards und Vorträge erhalten von: Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb, Daiichi-Sankyo, Medtronic, Novartis, Pfizer, Servier, Vifor. Er hat Forschungsmittel von den folgenden Institutionen erhalten: BMBF, Boehringer Ingelheim, DFG, DZHK und EU. R. Wachter war als Beauftrager der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie beteiligt an der Erstellung von Leitlinien der DGN, der DEGAM und der Nationalen Versorgungsleitlinie Herzinsuffizienz.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche der folgenden Aussagen zu einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) ist richtig?

Nach der Definition müssen die fokalen neurologischen Symptome innerhalb von 12 h abgeklungen sein.

TIA führen selten zu Schlaganfällen.

Schwindel ist ein typisches Symptom einer TIA im vertebrobasilären Stromgebiet.

Bei Nachweis einer Läsion in der perfusionsgewichteten Magnetresonanztomographie des Gehirns spricht man von einem ischämischen Insult, auch wenn die Symptome weniger als 24 h angehalten haben.

Die häufigste Ursache einer TIA ist eine zerebrale Mikroangiopathie.

Welche der folgenden Untersuchungen wird nicht routinemäßig in der Notaufnahme durchgeführt, wenn der V. a. Schlaganfall besteht?

Transösophageale Echokardiographie

Computertomographie (CT)

CT-Angiographie

12-Kanal-Elektrokardiogramm

Routinelabor

Welche der folgenden Erkrankungen des Herzens, die in der Echokardiographie identifiziert werden können, ist keine potenzielle Ursache für einen ischämischen Schlaganfall?

Endokarditis

Aneurysma des linken Ventrikels

Persistierendes Foramen ovale

Linksventrikulärer Thrombus

Trikuspidalinsuffizienz

Für welchen Zeitraum sollte nach den ESC(European Society of Cardiology)-Leitlinien für Vorhofflimmern von 2020 das Elektrokardiogramm-Monitoring nach einem akuten ischämischen Infarkt erfolgen?

12 h

24 h

48 h

72 h

96 h

Auf welche Besonderheiten ist in der kontinuierlichen Elektrokardiogramm-Überwachung auf der Stroke Unit nach Schlaganfall nicht besonders zu achten?

ST-Strecken-Hebung

Bradykarde Herzrhythmusstörung

Tachykarde Herzrhythmusstörung

Vorhofflimmern

Vorhofflattern

Welche der folgenden Maßnahmen ist bei bettlägerigen Patienten mit Schlaganfall zur Thromboembolieprophylaxe nicht wirksam?

Niedermolekulares Heparin

Subkutanes Heparin

Durchbewegen des paretischen Beins

Thrombosestrümpfe

Pneumatische Kompressionsstrümpfe bei Patienten mit zerebralen Blutungen

Welche der folgenden Aussagen zur systemischen Thrombolyse bei Patienten mit akutem ischämischen Insult ist falsch?

Die systemische Thrombolyse beim akuten ischämischen Insult hat eine Zulassung im 4,5-h-Fenster.

Das Zeitfenster einer Thrombolyse kann durch eine perfusionsgewichtete Bildgebung des Gehirns verlängert werden.

Die Thrombolyse kann nur auf Stroke Units durchgeführt werden.

Die Lyserate liegt in Deutschland zwischen 15 und 20 %.

Das Vorhandensein einer Blutung schließt die Thrombolyse aus.

Bei welchem der folgenden kardiologischen Eingriffe kommt es extrem selten zu einem embolischen Schlaganfall?

Trikuspidalklappen-Clipping

Interventioneller Aortenklappenersatz

PFO(persistierendes Foramen ovale)-Verschluss

LAA(„left atrial appendage“)-Verschluss

Pulmonalvenenisolation

Die frühe Sekundärprävention bei Patienten mit transitorischer ischämischer Attacke (TIA) und leichtem ischämischem Insult erfolgt nach Ausschluss einer kardialen Emboliequelle wie folgt:

Acetylsalicylsäure (ASS) 75 mg

Ticagrelor plus ASS

Ticlopidin plus ASS

Clopidogrel plus ASS für 3 Monate

Clopidogrel plus ASS für 14 Tage

Welche der folgenden Aussagen zur Antikoagulation bei Patienten mit ischämischem Insult und Vorhofflimmern ist falsch?

Eine Antikoagulation mit oralen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) reduziert das Risiko eines erneuten ischämischen Schlaganfalls im Vergleich zu Placebo um 60–70 %.

Patienten mit akutem ischämischem Insult und Vorhofflimmern sollten mit einer Vollheparinisierung behandelt werden.

Für die Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban stehen im Falle einer zerebralen Blutung Antidota zur Verfügung.

NOAK sind bezüglich erneuter ischämischer Insulte genauso wirksam wie VKA.

NOAK reduzieren das Risiko intrazerebraler Blutungen im Vergleich zu VKA um 50 %.

Rights and permissions

Reprints and Permissions

About this article

Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Diener, H.C., Wachter, R. Diagnose und Therapie des akuten ischämischen Insults. Herz (2021). https://doi.org/10.1007/s00059-021-05021-6

Download citation

Schlüsselwörter

  • Transitorische ischämische Attacke
  • Zerebrale Blutungen
  • Diagnose
  • Akutbehandlung
  • Frühe Sekundärprävention

Keywords

  • Transient ischemic attack
  • Cerebral hemorrhage
  • Diagnosis
  • Acute treatment
  • Early secondary prevention