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Herz oder Lunge?

Diagnostik und Management der unklaren Belastungsdyspnoe

Heart or lung?

Diagnostics and management of unclear exertional dyspnea

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Zusammenfassung

Belastungsdyspnoe ist ein unspezifisches Symptom, dem vielfältige Ursachen zugrunde liegen können. Es kann schwierig sein, eine beginnende kardiale Erkrankung von einer pulmonalen Erkrankung oder Trainingsmangel zu differenzieren, auch eine Adipositas erschwert die Gesamtbeurteilung. Seltene Erkrankungen wie pulmonale Hypertonie mit Belastungsdyspnoe als Kardinalsymptom werden in der Regel erst spät diagnostiziert. Ausgangspunkt einer erfolgreichen Abklärung ist eine sorgfältige Anamnese. Die Kombination aus Symptomen und Befunden führt zur Differenzialdiagnose. Einfach verfügbare Basisuntersuchungen wie körperliche Untersuchung, EKG, Spirometrie und Labor helfen bei der Diagnosestellung. Bei ungeklärten Ursachen stehen die erweiterte Diagnostik wie Echokardiographie und Blutgasanalyse und schließlich Spezialuntersuchungen zur Verfügung. Spiroergometrie und Echokardiographie unter Belastung sowie Rechtsherzkatheter in Ruhe und ggf. unter Belastung durch erfahrene Untersucher erlauben die genaue Differenzierung.

Abstract

Exertional dyspnea is a nonspecific symptom with a variety of underlying causes. It can be challenging to differentiate a beginning cardiac disease from a pulmonary disease or from deconditioning alone. In the presence of obesity, the overall assessment is even more difficult. Rare diseases, such as pulmonary hypertension with dyspnea on exertion as the cardinal symptom are usually diagnosed late in the course of disease. The starting point of a successful evaluation is a thorough patient history. The combination of symptoms, clinical signs and findings leads to a preferred differential diagnosis. Readily available basic findings, such as physical examination, electrocardiogram (ECG), spirometry and laboratory tests help with the diagnosis. For unexplained causes, extended diagnostics such as echocardiography, blood gas analysis and finally special examinations are available. Cardiopulmonary exercise testing (CPET) and exercise echocardiography as well as right heart catheterization at rest and during exercise in the hands of experienced physicians allow an exact differentiation.

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Authors and Affiliations

  1. Medizinische Klinik V, Pneumologie, Beatmungsmedizin und Umweltmedizin, Universitätsklinikum des Saarlandes, Kirrberger Straße, Geb. 91, 66421, Homburg/Saar, Deutschland

    H. Wilkens

  2. Standort Missioklinik, Innere Medizin, Pneumologie und Beatmungsmedizin, Onkologie und Umweltmedizin, Klinikum Würzburg Mitte, Salvatorstraße 7, 97074, Würzburg, Deutschland

    M. Held

Authors
  1. H. Wilkens
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  2. M. Held
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Corresponding author

Correspondence to H. Wilkens.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

H. Wilkens hat Honorare für Vorträge und/oder Beratertätigkeiten von Actelion, Bayer Health Care, Boehringer Ingelheim, MSD, Pfizer und Roche erhalten. M. Held hat Honorare für Vorträge und/oder Beratertätigkeiten von Actelion, Bayer Health Care, BerlinChemie, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sanlkyo, MSD und Pfizer erhalten.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was zählt nicht zu den häufigen Ursachen der Belastungsdyspnoe?

Asthma bronchiale

Herzinsuffizienz

Pulmonalarterielle Hypertonie

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

Adipositas

Welche der nachfolgenden Aussagen gilt für die Belastungsdyspnoe?

Eine eindeutige Zuordnung ist bei der Differenzialdiagnose kardialer oder pulmonaler Ursachen anhand der Lungenfunktion möglich.

Es gibt objektive, gut reproduzierbare Messparameter für den Grad der Dyspnoe.

Hypoxie und Hyperkapnie lösen die gleichen Symptome aus.

Die subjektiv angegebenen Symptome lassen keine sicheren Rückschlüsse auf die Ursache zu.

Belastungsdyspnoe wird durch gesteigerte Ausatmung verursacht.

Was dient nicht zur Schweregradabschätzung einer Belastungslimitation?

NYHA-Klassifikation

D‑Dimere

Rechtsherzkatheter unter Belastung

mMRC-Score

6‑Minuten-Gehtest

Welche der nachfolgend genannten Untersuchungen ist zur Differenzialdiagnose der Belastungsdyspnoe am wenigsten hilfreich?

Spiroergometrie

EKG

Sonographie des Abdomens

Laborwerte

Blutgasanalyse

Welche der nachfolgenden Aussagen zur Blutgasanalyse trifft zu?

Erhöhte \( \text{HCO}_{3}^{-}\)-Werte bei normalem pH sprechen bei COPD-Patienten für eine akute Exazerbation.

Bei Adipositas-Hypoventilations-Syndrom sind unter Belastung erniedrigte PCO2-Werte zu erwarten.

Bei PAH sind die PCO2-Werte in der Regel erhöht.

Bei chronischer Hyperkapnie bei COPD sind die \( \text{HCO}_{3}^{-} \)-Werte negativ.

Blutgasanalysen unter Belastung sind bei einer Spiroergometrie und beim 6‑Minuten-Gehtest empfehlenswert.

Welche der nachfolgenden Aussagen zur Spiroergometrie trifft nicht zu?

Eine orientierende Unterscheidung zwischen ventilatorischer und zirkulatorischer Einschränkung ist möglich.

Die maximale Sauerstoffaufnahme ermöglicht Aussagen über die allgemeine Leistungskapazität des Patienten.

Der Sauerstoffpuls ist der Quotient aus Herzfrequenz und maximaler Sauerstoffaufnahme.

Die ventilatorische Reserve errechnet sich aus dem Soll-Atemminutenvolumen und dem erreichten Atemminutenvolumen.

Die Kombination von HFpEF und COPD ist anhand einer kardiozirkulatorischen und ventilatorischen Limitierung erkennbar.

Wozu dient der Rechtsherzkatheter?

Sicherung einer systolischen Funktionsstörung

Bestimmung der Koronarperfusion

Sichere Differenzierung zwischen PAH und CTEPH

Bestimmung des Herzzeitvolumens mittels Thermodilutionsmethode oder Indikatormethode

Ausschluss einer kardialen Beteiligung bei COPD

Was gilt für die CTEPH?

Körperliches Training sollte konsequent vermieden werden.

Die operative Therapie kommt nur als letzte Möglichkeit in Frage.

Diese Erkrankung spricht gut auf eine Lysetherapie an.

Die Diagnose kann in der CT immer zuverlässig erkannt werden.

Die CTEPH wird nach akuter Lungenembolie oft erst spät diagnostiziert.

Welche der nachfolgenden Aussagen zur Bildgebung ist falsch?

Ein Röntgenbild des Thorax in 2 Ebenen gehört zur Abklärung eines Patienten mit Dyspnoe.

Eine Computertomographie des Thorax in High-resolution-Technik (HRCT) ermöglicht eine genaue Beurteilung der Lungenparenchymstruktur.

Das Ventilations‑/Perfusions-Szintigramm ist die Screeningmethode der Wahl bei akuter Lungenembolie.

Die Echokardiographie ist die wichtigste Screeningmethode zum Nachweis einer kardialen Ursache der Dyspnoe.

Eine laryngeale Obstruktion unter Belastung lässt sich durch eine kontinuierliche Laryngoskopie unter Belastung diagnostizieren.

Was trifft bei Belastungsdyspnoe zu?

Eine antihypertensive Therapie mit Betablockern beugt der chronotropen Insuffizienz vor.

Eine Muskelschwäche lässt sich bei COPD durch konsequente Glukokortikosteroidtherapie bessern.

Psychische Komorbiditäten sind bei Belastungsdyspnoe zu vernachlässigen, da sie unter Belastung oft vergessen werden.

Nach einer akuten Lungenembolie sollte körperliches Training frühestens nach 3 bis 6 Monaten begonnen werden.

Die Einordnung von Belastungsdyspnoe bei Adipositas ist schwierig, da auch gesunde Menschen mit Adipositas oft unter Belastungsdyspnoe leiden.

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Wilkens, H., Held, M. Herz oder Lunge?. Herz 43, 567–582 (2018). https://doi.org/10.1007/s00059-018-4730-2

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