Neue Konzepte der Primärprävention erfordern Umdenken

Zusammenfassung

Die bisherigen Erfolge in der Senkung der Sterblichkeit an koronarer Herzkrankheit sind vor allem auf Verbesserungen in der Therapie der klinisch apparenten, akuten Ereignisse zurückzuführen und haben als Ergebnis, dass die Zahl von Patienten mit chronischer koronarer Herzkrankheit ansteigt. Nur die Vermeldung zukünftiger kardialer Ereignisse ermöglicht weitere Fortschritte in der Bekämpfung dieser Volkskrankheit. Die effektiven Therapiemöglichkeiten müssen bei geeigneten Patienten eingesetzt werden.

Die neuen Konzepte der Primärprävention zielen darauf ab, die präventive Therapie zu individualisieren. Das Risiko soll durch den Einsatz von nicht invasiven Tests präzisiert werden, die eine präklinische Atherosklerose erkennen. Es wird eine quantitative Risikoabschätzung mittels Anamnese, körperlicher Untersuchung und Labortests vorgenommen. Dies wird durch Tabellen und einfache Risikoalgorithmen erleichtert, welche die mittels-, aber auch die langfristige (Lebenszeit-)Wahrscheinlichkeit nach kardialen Ereignisse angeben. Einzelne Risikofaktoren erfahren eine graduelle Neubewertung hinsichtlich ihrer Bedeutung, besonders der Diabetes mellitus und die arterielle Hypertonie.

Mit den bildgebenden Verfahren, dem Knöchel-Arm-Index und der Messung des C-reaktiven Proteins stehen neue Methoden zur weiteren Risikostratifizierung zur Verfügung. Sie sollen es erleichtern, die therapeutische Entscheidung bei Patienten mit mittlerem Risiko auf eine rationale Grundlage unter Berücksichtigung der Pathophysiologie von Atherosklerose und koronarer Herzkrankheit zu stellen.

Es sollen Patienten identifiziert werden, die ein ähnlich hohes Risiko aufweisen wie bei klinisch bereits fassbarer atherosklerotischer Erkrankung. Solche Patienten können gezielt therapiert werden, und die strikte Unterscheidung zwischen Primär- und Sekundärprävention wird abgelöst.

Abstract

The decline in cardiovascular mortality over the past decades is due to improved survival of patients with clinical events rather than to a declining incidence of these events. As a result, an increased prevalence of chronic coronary artery disease and especially congestive heart failure has been described. Further substantial reductions in coronary artery disease morbidity and mortality can only be anticipated if coronary artery disease is treated before the manifestation of clinical disease.

Modern concepts of primary prevention incorporate and individualized approach to risk assessment. Medical history, physical examination, and established laboratory tests are the basic instruments which allow for quantitative risk assessment. Tables and simplified algorithms derived from large clinical trials enable the calculation of intermediate and long-term (“life-time”) probability of cardiac events. In this setting of quantitative risk assessment, the importance of some risk factors is increasingly recognized, namely diabetes.

Noninvasive diagnostic testing is used to detect preclinical atherosclerotic plaque disease. Direct imaging of coronary and peripheral arteries, the ankle-brachial index, and measurements of C-reactive protein represent novel methods which have become available for further risk stratification. Because they consider the pathophysiology of atherosclerosis and coronary artery disease, these methods may facilitate decision-making regarding preventive treatment in patients who have an intermediate risk on the basis of the traditional risk factors.

The modern concept of primary prevention is aimed at identifying subjects whose risk is similarly high as that of patients with clinically established cardiovascular disease. These subjects can then be treated efficiently, and the strict distinction between primary and secondary prevention is blurred.