Chirurgisches Vorgehen bei der komplizierten Divertikulitis

Zusammenfassung

Vom 1. 1. 1991 bis zum 31. 12. 1994 wurden in unserer Klinik 243 Patienten mit Divertikulitis operativ behandelt. Von diesen Patienten boten 48 das klinische Bild einer komplizierten Divertikulitis. Dabei standen die Penetration mit lokalen Abszedierungen in 18 Fällen, die freie und die gedeckte Perforation in 14 Fällen sowie diverse Fistelbildungen im Kleinbeckenbereich in zwölf Fällen im Vordergrund. Bei 43 Patienten erfolgte eine Kolonkontinenzresektion, meistens im Sinne einer Hemikolektomie links. Nur in einem Fall-wurde zusätzlich eine entlastende, selbstheilende Kolonfistel im Zökalbereich angelegt. Abhängig vom Vorliegen einer lokalen Abszedierung oder einer Peritonitis erfolgte zusätzlich bei zwölf Patienten eine ausgiebige Lavage der Bauchhöhle. Nur in fünf Fällen wurde primär die Kolondiskontinenzresektion nach Hartmann durchgeführt. Dabei handelte es sich bei vier Patienten um freie Perforationen mit ausgedehnter Peritonitis sowie im fünften Fall um eine Patientin mit diffuser, eitrig-fibrinöser Peritonitis bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und schlechtem klinischem Allgemeinzustand. Diese Patientin verstarb frühpostoperativ. Im übrigen wurde keine weitere perioperative Letalität beobachtet. An relevanten frühpostoperativen Komplikationen sahen wir einen Platzbauch, eine Kleinbeckenperitonitis ohne Nachweis einer Anastomosenisuffizienz sowie in zwei Fällen lokale Bauchdeckenabszesse mit partieller Sekundärheilung. Spätpostoperativ entwickelten sich bei zehn Patienten veränderte Stuhlgewohnheiten, vorwiegend im Sinne einer Obstipation. Zwei Patienten verstarben spätpostoperativ aus anderen Ursachen. In drei Fällen waren emeute Operationen notwendig: einmal wegen Bridenileus, einmal wegen Narbenhernie sowie einmal zur Anlage eines Anus praeter wegen persistierender Diarrhöen mit zusätzlicher Sphinkterhalteschwäche. Aufgrund dieser insgesamt günstigen postoperativen Ergebnisse halten wir die Kolonkontinenzresektion auch bei der komplizierten Divertikulitis für die operative Therapie der Wahl. Davon ausgenommen bleiben sollten lediglich multimorbide Patienten in schlechtem Allgemeinzustand sowie Patienten mit ausgedehnter, diffuser Peritonitis.

Summary

Between 1. 1. 1991 und 31. 12. 1994, 243 patients with diverticulitis were operated on in our clinic. Forty-eight of these patients showed the clinical picture of a complicated diverticulitis. The main complications were penetration with local abscess formation in 18 cases, free and covered perforation in 14 cases, and various fistula formations within the true pelvis in 12 cases. In 43 patients continence-preserving resections of the colon, mainly left hemicolectomy, were performed. Only 1 case needed in addition a self-healing colonic deviation within the caecum. Depending on the evidence of local abscess formation or peritonitis, in 12 patients extensive lavage of the abdominal cavity was performed. In only 5 cases a Hartmann resection was made. Four of these patients suffered from free perforation with wide-spread peritonitis, and 1 patient suffering from renal insufficiency needing dialysis and in poor general state of health had a diffuse, suppurating fibrinous peritonitis. This patient died in the early postoperative period. There was no further mortality. Major early complications were a burst abdomen, peritonitis of the true pelvis without proof of an anastomotic insufficiency and 2 cases of local abscesses in the abdominal wall with partial secondary healing. Late postoperative complications in 10 patients were changes in stool habits, mainly constipation. Two patients died in the late postoperative period from other causes. In 3 cases re-operations had to be performed: 1 case of adhesion ileus, 1 case of scar herniation and 1 case of formation of an artificial anus because of continuing diarrhoea with additional weakness of the sphincter. Because of these relatively good postoperative results continence-preserving resection of the colon is considered the surgical method of choice also for complicated diverticulitis. Excluded are only multimorbid patients in a poor general state of health and patients with widespread diffuse peritonitis.