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A hazard associated with improper connection of the bain breathing circuit

  • J. G. Patebson
  • V. Vanhooydonk
Article

Summary

A case of cardiac arrest is presented which was caused by improper connection of a modified Mapleson D circuit (Bain breathing circuit). Excessive external deadspace was created by interchanging the gas inflow line and the attachment for an airway pressure manometer. This resulted in a marked respiratory acidosis, clinically undetected until the concomitant hypoxia produced a severe cardiac depression and arrest. The sequence of events was reproduced in a dog under comparable anaesthetic conditions.

In order to avoid this error it is recommended to permanently fuse the connecting piece placed in the circuit with the tubing leading to the airway pressure manometer of the respirator.

Keywords

Breathing Circuit Frais Bain Circuit Breathing Tube External Chest Compression 
These keywords were added by machine and not by the authors. This process is experimental and the keywords may be updated as the learning algorithm improves.

Résumé

L’article rapporte un arrêt cardiaque occasionné par une erreur de montage, d’un système de Bain: le tube d’amenée des gaz frais a été branché par mégarde sur la prise destinée à la mesure de la pression des voies aériennes; ceci équivalait à ajouter un espace mort de 584 ml. L’acidose respiratoire marquée qui s’en suivit est demeurée masquée jusqu’à l’apparition d’hypoxie qui elle a causé une dépression aiguë du myocarde menant jusqu’à l’arrêt circulatoire.

Cette séquence a été exactement reproduite chez un chien soumis à des conditions anesthésiques identiques.

Pour prévenir toute répétition de cette erreur, il est recommandé de fixer de façon permanente, au système Bain, le tube reliant celui-ci au manomètre de pression du respirateur.

References

  1. 1.
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Copyright information

© Canadian Anesthesiologists 1975

Authors and Affiliations

  • J. G. Patebson
    • 1
  • V. Vanhooydonk
    • 1
  1. 1.Department of AnaesthesiaUniversity of Western Ontario and Victoria HospitalLondon

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