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MMW - Fortschritte der Medizin

, Volume 160, Issue 21–22, pp 30–30 | Cite as

Kann die KV einfach so Geriatrieleistungen kürzen?

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AUS DER PRAXIS VON HAUSARZT ZU HAUSARZT
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Dr. Gerd W. Zimmermann Facharzt für Allgemeinmedizin Kapellenstraße 9 D-65719 Hofheim

Die aufwändige Betreuung eines geriatrischen Patienten soll angemessen honoriert werden.

Jacob Wackerhausen / Getty Images / iStock

_ In einigen KVen gibt es Probleme mit der Abrechnung hausärztlich-geriatrischer Leistungen aus dem EBM-Abschnitt IIIa 3.2.4. Die Leistungspositionen werden nicht anerkannt, obwohl sie ziemlich klar definiert sind. Das dürfte eigentlich nicht sein! Die Abrechnung der Nrn. 03 360 und 03 362 ist grundsätzlich möglich bei Patienten ab dem Alter von 70 Jahren, bei denen zusätzlich ein Pflegegrad egal welcher Höhe oder mindestens eine geriatrietypische Morbidität besteht. Die entsprechenden geriatrischen Syndrome sind in der Präambel des EBM-Abschnitts abschließend aufgelistet (siehe Kasten).

Auch bei jüngeren Patienten ist ein Ansatz möglich. Dafür muss eine Demenz (ICD-10-Codes: F00–F02), eine Alzheimer-Erkrankung (G30) oder ein primäres Parkinson-Syndrom mit mindestens mäßiger Beeinträchtigung (G20.1 und G20.2) vorliegen.

MMW-KOMMENTAR

Bei diesen Patienten kann in jedem Quartal, in dem es zu mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakten kommt, der hausärztlich-geriatrische Betreuungskomplex nach Nr. 03 362 berechnet werden. Man beachte, dass der Medikationsplan verbindlicher Bestandteil der Leistung ist und bei diesen Patienten auch erstellt werden muss. Voraussetzung ist darüber hinaus, dass in den letzten vier Quartalen ein geriatrisches Basisassessment erfolgt ist, entweder in der eigenen Praxis nach Nr. 03 360 oder woanders. Es zählen auch Assessments in einer ambulanten geriatrischen Spezialeinrichtung (Nrn. 30 984–30 986) oder während eines stationären Aufenthalts.

Natürlich kann man das Basisassessment nach Nr. 03 360 auch dann abrechnen, wenn sich keine gesicherte ICD-10-Diagnose mit dem Zusatz „G“ oder „Z“ ergibt — schließlich ist die Untersuchung ja gerade für die Feststellung geriatrietypischer Symptome gedacht. Bestätigt sich der Verdacht nicht, kann die Nr. 03 360 auch mit dem Zusatz „V“ für Verdacht oder „A“ für Ausschluss berechnet werden.

Im Gegensatz zum Basisassessment setzt die Berechnung der Nr. 03 362 eine gesicherte ICD-10-Diagnose mit dem Zusatz „G“ voraus. Obwohl dem Ansatz der Nr. 03 362 nur einmal innerhalb von vier Quartalen ein Basisassessment vorausgehen muss, kann die Leistung im Bedarfsfall bis zu zweimal innerhalb von vier Quartalen berechnet werden.

In der Leistungsbeschreibung steht als Bedingung auch noch das Vorhandensein eines Syndroms, das in der Praxis bei solchen Patienten typisch ist. Verwirrenderweise ist die Liste in Teilen identisch mit der Aufzählung in der Präambel; es sind z. B. Stuhl- und/oder Harninkontinenz, Sturz, Schwindel, Gangunsicherheit und Frailty-Syndrom genannt. Da diese Liste aber nur beispielhaft ist, berechtigen auch andere geriatrische Syndrome zur Abrechnung der Nr. 03 362.

Da es sich bei den geriatrischen Erkrankungen durchweg um chronische handelt, ist die zusätzliche Berechnung der Chronikerpauschalen nach den Nrn. 03 220 und 03 221 möglich. Palliativmedizinische Leistungen nach den Nrn. 03 370–03 373 hingegen sind am gleichen Behandlungstag neben den Nr. 03?360 und 03?362 ausgeschlossen — nicht dagegen bei anderen Kontakten im gleichen Quartal.

Wer gilt laut EBM als geriatrisch erkrankt?

Ein Patient kann ab dem Alter von 70 Jahren stets als geriatrisch erkrankt im Sinne der Nrn. 03 360/03 362 EBM eingestuft werden, wenn ein Pflegegrad vorliegt (ICD-10-Code: Z74.9). Alternativ reicht auch eine geriatrietypische Morbidität als Kriterium. Konkret bedeutet das, dass mindestens ein nachfolgendes Syndrom dokumentiert sein muss:
  • multifaktoriell bedingte Mobilitätsstörung einschließlich Fallneigung und Altersschwindel (z. B. Z74.0, R26.3, R26.8, R29.6, R42, H81.9),

  • komplexe Beeinträchtigung kognitiver, emotionaler oder verhaltensbezogener Art (z. B. R54, R41.0, R41.8, F07.9),

  • Frailty-Syndrom: Kombinationen von unbeabsichtigtem Gewichtsverlust, körperlicher und/oder geistiger Erschöpfung, muskulärer Schwäche, verringerter Ganggeschwindigkeit und verminderter körperlicher Aktivität (z. B. R54, M62.5, R63.9, E63.9),

  • Dysphagie, Inkontinenz(en) oder therapierefraktäres chronisches Schmerzsyndrom (z. B. R32, N39.41, N39.48, R15, R13.9, R45.41, R52.1, R52.2).

Quelle: EBM, DIMDI, eigene Erhebungen

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