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InFo Neurologie & Psychiatrie

, Volume 21, Issue 7–8, pp 30–30 | Cite as

Symptomatische Stenosen der Arteria vertebralis: Stenten oder medikamentös behandeln?

Stenting von Vertebralisstenosen kann nicht routinemäßig empfohlen werden

  • Springer Medizin
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Fragestellung: Ist bei Patienten mit symptomatischen Stenosen der Arteria vertebralis das Stenting eine wirksame Methode zur Schlaganfallprävention?

Hintergrund: Für symptomatische Stenosen der Arteria carotis interna ist seit langem zweifelsfrei belegt, dass sowohl die Karotisoperation als auch das Stenting das Risiko von ischämischen Insulten deutlich stärker reduzieren als eine alleinige Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern. Stenosen der Arteria vertebralis haben ebenfalls ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. Dabei ist das Risiko bei intrakraniellen Stenosen deutlich höher als bei extrakraniellen Stenosen. Es gibt bisher drei randomisierte Studien, die ein Stenting der Arteria vertebralis mit einer medikamentösen Therapie verglichen haben: VIST [1], VAST [2] und SAMMPRIS [3]. Die einzelnen Studien hatten relativ kleine Patientenzahlen, sodass die statistische Power gering war. In der vorliegenden gepoolten Patientenanalyse sollte untersucht werden, ob das Stenting der Arteria vertebralis für die Schlaganfallprävention wirksam ist.

Patienten und Methodik: Es handelte sich um eine Analyse von individuellen Patientendaten von drei randomisierten Studien, bei denen das Stenting einer symptomatischen Stenose der Arteria vertebralis mit einer medikamentösen Therapie verglichen wurde. Der primäre Endpunkt der Analyse waren tödliche und nicht tödliche Schlaganfälle. Die Auswertung erfolgte getrennt für extra- und intrakranielle Vertebralisstenosen. Berechnet wurde die Hazard Ratio (HR) mit einem 95 %-Konfidenzintervall (KI).

Ergebnisse: In die Analyse gingen die Daten von 354 Patienten aus den Studien VIST, VAST und SAMMPRIS ein. Über alle Studien hinweg wurden 168 Teilnehmer randomisiert einer medikamentösen Therapie zugeteilt. Dabei hatten 46 intrakranielle Stenosen und 122 extrakranielle Stenosen. 186 Patienten wurden in die Stenting-Gruppe randomisiert. Von diesen hatten 64 intrakranielle und 122 extrakranielle Stenosen. Die Patienten waren im Mittel 66 Jahre alt, 80 % waren Männer. Die mittlere Beobachtungszeit im Rahmen der drei Studien lag bei 36 Monaten und der mittlere Zeitraum vom Auftreten der Symptome bis zur Randomisierung betrug 9‚8 Tage in SAMMPRIS, 36‚4 Tage in VAST und 36 Tage in VIST. Insgesamt erlitten 6 % der Patienten eine TIA, 13 % einen Schlaganfall, 8 % verstarben und 18 % erlitten einen Schlaganfall oder verstarben. In der Stentinggruppe erlitten 23 von 586 Patienten einen Schlaganfall (12 %), in der medikamentösen Therapiegruppe 24 von 168 Patienten (14 %), entsprechend einer HR von 0‚81 (95 %-KI: 0‚45–1‚44). Für extrakranielle Stenosen betrug die HR 0‚63 und für intrakranielle Stenosen 1‚06. Die jeweiligen HR waren statistisch nicht signifikant unterschiedlich.

Schlussfolgerungen: Das Stenting einer symptomatischen Vertebralisstenose ist einer medikamentösen Therapie nicht überlegen. Das Stenting von intrakraniellen Stenosen der Arteria vertebralis hat ein deutlich höheres Risiko als das Stenting von extrakraniellen Stenosen. Daher kann das Stenting einer symptomatischen Vertebralisstenose im Moment nicht routinemäßig empfohlen werden.

Kommentar von Hans-Christoph Diener, Essen

Stenting zeigte keinerlei therapeutischen Vorteil

Die gepoolte Analyse von drei randomisierten Studien zum Stenting von symptomatischen Vertebralisstenosen im Vergleich zur medikamentösen Therapie umfasst nur 354 Patienten. Dies sind geringe Patientenzahlen verglichen mit den Daten, die für die Operation oder das Stenting von symptomatischen Karotisstenosen zur Verfügung stehen. Die Studie zeigt unabhängig von der Therapie, dass Patienten mit intrakraniellen Stenosen der Arteria vertebralis ein deutlich höheres Schlaganfallrisiko haben als Patienten mit extrakraniellen Stenosen. Dies gilt auch für das Risiko des Stentings selbst. Die Häufigkeit von Schlaganfall und Tod innerhalb von 30 Tagen war nur 1 % für das Stenting extrakranieller Stenosen und 16 % für das Stenting intrakranieller Stenosen. Über die Studie hinweg hatte das Stenting keinen therapeutischen Vorteil gegenüber der medikamentösen Therapie. Hier muss allerdings kritisch angemerkt werden, dass nur in der SAMMPRIS-Studie klare Kriterien bestanden, wie die bestmögliche medikamentöse Therapie durchgeführt werden sollte. Die drei Studien beantworten auch nicht die Frage, was geschehen soll, wenn ein Patient mit einer symptomatischen Vertebralisstenose unter optimaler Therapie ein erneutes ischämisches Ereignis erleidet. Weiterhin ist ungeklärt, ob Patienten mit symptomatischen Vertebralisstenosen von einer dualen Plättchenhemmung profitieren.

Referenzen

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Literatur

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Authors and Affiliations

  • Springer Medizin

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