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InFo Hämatologie + Onkologie

, Volume 22, Issue 6, pp 45–45 | Cite as

Chemotherapie

Jede 50. Verordnung fehlerhaft

  • Christine Starostzik
neues aus der forschung
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Wie oft bereits bei der Anforderung von Chemotherapien für Krebspatienten etwas schief läuft, hat ein doppelt gesichertes Überwachungssystem der Universität Freiburg aufgedeckt. Sie betrachteten insgesamt 18.823 konsekutive Antitumor-Arzneimittelverordnungen. In einem Zeitraum von 24 Monaten wurden 406 Verschreibungsfehler erkennbar. Demnach waren 1,9 % aller ambulanten und 2,2 % aller stationären Chemotherapieverordnungen fehlerhaft. Wären diese durch das Überwachungssystem nicht abgefangen worden, wären 303 der 2.436 behandelten Patienten betroffen gewesen; bei 73 kamen sogar mehrfache Fehlverordnungen vor.

Überwiegend traten Verschreibungsfehler bei Patienten mit fortgeschrittenen oder metastasierten Tumoren auf (93 %). Erstaunlicherweise waren aufeinanderfolgende Verordnungen innerhalb eines Protokolls fehleranfälliger als Erstverordnungen (Fehlerquote 2,2 vs. 1,6 %). Die entdeckten Verschreibungsfehler hätten in 396 Fällen Folgen für die Patienten gehabt. So war jede zweite Fehlverordnung eine Überdosierung. Der gravierendste Fehler war eine Überschreitung der erforderlichen Dosis um das 1.000-Fache, hier waren μg mit mg verwechselt worden. An zweiter Stelle in der Fehlerstatistik (14,9 %) standen Unterdosierungen.

Der häufigste Dosierungsfehler war die Verordnung der vollen Dosis bei Patienten mit vorheriger Dosisreduzierung. Bei 103 Verschreibungen hätte der Fehler zu einem längeren Klinikaufenthalt geführt, 90 Patienten hätten strenger überwacht werden müssen, und bei weiteren 82 Medikationen wäre die therapeutische Wirkung möglicherweise beeinträchtigt gewesen. In vier Fällen wurde durch das Überwachungssystem eine potenziell tödliche Überdosierung verhindert.

Jeder zweite Fehler war eine Überdosierung.

© Mathias Ernert, NCT Heidelberg

Hauptursache von Fehlverordnungen war, dass zuvor eingeführte Dosismodifikationen übersehen wurden (13,5 %). Insgesamt 51 % der Verschreibungsfehler wären vermeidbar gewesen, wenn der vorausgehende Chemotherapieauftrag beachtet worden wäre. Die genaue Kenntnis des Chemotherapieprotokolls und die Durchsicht der Patientenakte hätten in 38 % bzw. 35 % zu fehlerfreien Arzneimittelbestellungen geführt.

Literatur

  1. Reinhardt H et al. Avoiding Chemotherapy Prescribing Errors: Analysis and Innovative Strategies. Cancer. 2019;125(9):1547–57CrossRefGoogle Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  • Christine Starostzik
    • 1
  1. 1.

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