Differenzialdiagnostische Klärung durch implantierten „Loop“-Rekorder

Zusammenfassung

Beim Auftreten paroxysmaler Bewusstlosigkeiten sind neben psychogenen nichtepileptischen Anfällen Synkopen die wichtigste Differenzialdiagnose. Gerade bei Patienten, bei denen paroxysmale Bewusstlosigkeiten relativ selten auftreten, Augenzeugen fehlen oder keine verlässlichen Angaben machen können und Standarduntersuchungen nicht wegweisend sind, fällt es häufig schwer, eine eindeutige diagnostische Zuordnung zu treffen, die für eine zielgerichtete Therapie unerlässlich ist. Eine Möglichkeit stellt in solchen Konstellationen die Implantation eines „Loop“-Rekorders (ILR) dar, wobei sich die Frage stellt, wann diese diagnostische Möglichkeit besonders vielversprechend und bevorzugt indiziert ist. Es wird der diesbezüglich besonders instruktive Fall einer Patientin beschrieben, die sich zur Optimierung einer therapieresistent verlaufenden Epilepsie vorstellte. Die Frequenz der paroxysmalen Bewusstlosigkeiten war niedrig und betrug maximal 2/Jahr. Der neurologische Untersuchungsbefund, das MRT des Gehirns und das Routine-EEG waren normal. Auswärts unter differenzialdiagnostischen Gesichtspunkten durchgeführte umfangreiche kardiologische Diagnostik hatte keine wegweisenden Befunde ergeben. Ein Langzeit-Video-EEG nach Absetzen der antikonvulsiven Medikation war normal. Typische Beispiele von Synkopen, epileptischen und nichtepileptischen psychogenen Anfällen waren dem Ehemann gezeigt worden, der die von ihm beobachteten Attacken dennoch nicht hatte zuordnen können. Nach Implantation eines ILR wurden bei den nächsten seriellen und vom Ehemann teilweise auch gefilmten Attacken rezidivierende Asystolien dokumentiert. Es erfolgte die notfallmäßige Implantation eines Zweikammerschrittmachers. Seither sind keine Attacken mehr aufgetreten. Die Nachbeobachtungszeit beträgt 4 Jahre. Diese und vergleichbare Erfahrungen veranlassen zu der Empfehlung, bei Patienten mit seltenen paroxysmalen Bewusstlosigkeiten und nichtwegweisenden klinischen, radiologischen sowie EEG-Befunden, einschließlich Langzeit-Video-EEG, Synkopen als bevorzugte Differenzialdiagnose zu favorisieren. Wenn die kardiologische Standarddiagnostik unauffällig ausfällt, bietet die einfache, sichere und kaum beeinträchtigende Implantation eines ILR eine exzellente Option, die richtige Diagnose zu stellen, und wird unter den genannten Voraussetzungen frühzeitig empfohlen.

Abstract

It is not yet sufficiently clarified which patients who suffer from repetitive sudden losses of consciousness (SLOC) and for whom the differential diagnosis between epileptic seizure and syncope is open would benefit from the use of an implantable loop recorder (ILR). This article describes the case of a patient who suffered from infrequent SLOC and who had been referred in order to improve the treatment of the suspected drug-resistant epilepsy. The patient had shown normal results during extensive cardiological work-up and presented with normal neurological, magnetic resonance imaging (MRI) and routine electrocardiogram (EEG) findings. Long-term video EEG also did not reveal any abnormalities. Typical examples of syncope, epileptic and psychogenic non-epileptic seizures had been shown to the husband as an eyewitness but he was still not able to help with the diagnosis. An ILR was implanted and the typical attacks could be recorded and were diagnosed as asystole. The patient was treated with a pacemaker and has remained free from attacks with a follow-up of 4 years. It can be concluded that in adult patients with infrequent SLOC in spite of normal neurological, neuroimaging and long-term EEG results and in spite of normal cardiological findings cardiac syncope is more probable than epileptic seizures. Implantation of an ILR offers a chance to find the correct diagnosis and is therefore recommended if such clinical circumstances exist.