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Infertilität: Ist dem Mann zu helfen?

  • Hans-Christian SchuppeEmail author
  • Frank-Michael Köhn
Einführung zum Thema
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Infertility: Are men to be helped?

Infertilität betrifft 10–15 % der Paare mit einem Kinderwunsch und ist das Resultat sowohl weiblicher als auch männlicher Faktoren [18]. Entsprechend häufig ist in der Kinderwunschsprechstunde mit mehr oder minder starken Einschränkungen der Fortpflanzungsfähigkeit bei beiden Partnern zu rechnen; in mindestens der Hälfte der Fälle liegen Störungen aufseiten des Mannes vor [8, 16].

Die Betreuung des Paares mit unerfülltem Kinderwunsch erfordert deshalb von Beginn an eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, insbesondere zwischen Gynäkologie und Andrologie und innerhalb der Reproduktionsmedizin. Fächerübergreifende Empfehlungen zur Beratung, diagnostischen Abklärung und Behandlung der Infertilität wurden kürzlich erstmals in einer deutschsprachigen Leitlinie zusammengefasst und dokumentieren die Notwendigkeit der Kooperation mit der Reproduktionsbiologie und Humangenetik [18]. Die andrologische Diagnostik soll hierbei gleichzeitig zur gynäkologischen Abklärung erfolgen und umfasst ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung, ggf. skrotale und transrektale Sonographie, Ejakulatanalysen sowie Hormonstatus und bei Bedarf auch eine genetische Diagnostik. Die sorgfältige Untersuchung des Mannes ist auch in den aktuellen Richtlinien über künstliche Befruchtung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen [9] sowie in der Richtlinie zur Entnahme und Übertragung von menschlichen Keimzellen im Rahmen der assistierten Reproduktion der Bundesärztekammer [2] implementiert und vor einer Behandlung mittels assistierter Reproduktionstechniken (ART) obligatorisch.

Die Genese männlicher Fertilitätsstörungen ist komplex und häufig multifaktoriell: Eine Infertilität kann Endzustand sowohl angeborener als auch erworbener Erkrankungen sein, ebenso Folge exogener Noxen oder lebensstilassoziierter Faktoren [1, 3, 8]. In diesem Zusammenhang heben Köhn und Behre [10] die Bedeutung der Eigen‑, Familien- und Paaranamnese einschließlich Sexualanamnese hervor und machen deutlich, welche Fragen bereits Gynäkologinnen und Gynäkologen stellen sollten.

Die standardisierte und qualitätsgesicherte Ejakulatanalyse gemäß WHO-Empfehlungen ist zentraler Bestandteil der andrologischen Diagnostik [1, 19]. Die oft nur deskriptiv zusammengefassten Ergebnisse eines Basisspermiogramms, wie zum Beispiel „Oligoasthenoteratozoospermie“, stellen jedoch keine Diagnosen dar. Ochsendorf und Weberschock [14] machen deutlich, dass eine ätiopathogenetische und prognostische Einordnung der Ejakulatbefunde ohne vollständige andrologische Diagnostik, insbesondere körperliche Untersuchung, nicht möglich ist.

Nach neueren epidemiologischen Daten liefert die Ejakulatanalyse nicht nur essenzielle Informationen über den aktuellen klinisch-reproduktionsmedizinischen Status, sondern ist wahrscheinlich auch ein aussagekräftiger Biomarker für die allgemeine Gesundheit des Mannes [5]. In longitudinalen Studien waren eingeschränkte Spermienparameter wie Konzentration/Gesamtzahl mit einem erhöhten Risiko verbunden, langfristig zu erkranken und einer stationären Behandlung zu bedürfen, vorherrschend wegen kardiovaskulärer Faktoren und Diabetes mellitus [11]. Darüber hinaus besteht bei männlicher Infertilität ein erhöhtes Risiko, an Hodentumoren (malignen Keimzelltumoren) zu erkranken [7].

Eine besondere klinisch-differenzialdiagnostische Herausforderung stellt der Ejakulatbefund einer Azoospermie dar, die neben der Erhebung endokriner Parameter in den meisten Fällen eine gezielte genetische Diagnostik und die histopathologische Beurteilung von Hodenbiopsien erfordert [17]. Letztere wird mit der operativen Gewinnung von Spermien (testikuläre Spermienextraktion [TESE]) kombiniert, sodass auch bei schwerwiegenden, irreversiblen Schädigungen der Reproduktionsorgane zumindest für einen Teil der betroffenen Patienten noch eine Kinderwunschbehandlung mittels intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) ermöglicht werden kann [4, 18].

Im Rahmen der andrologischen Betreuung sollten also nicht nur mögliche Ursachen einer männlichen Infertilität identifiziert, sondern auch deren Schweregrad eingestuft werden [3]. Konservativ behandelbare Fertilitätsstörungen aufseiten des Mannes müssen therapiert werden, ehe die Indikation für ART gestellt werden kann [18]. Wie von Zitzmann [20] dargestellt, ist eine kausale medikamentöse Therapie bei endokrinen Störungen möglich, insbesondere in Form einer Hormonersatzbehandlung bei den verschiedenen Formen des hypogonadotropen Hypogonadismus. Haidl et al. [6] beschreiben in ihrem Beitrag rational begründete Therapieoptionen bei Infektionen und Entzündungen des männlichen Genitaltrakts sowie Störungen der Ejakulation bzw. Emission oder der Erektionsfähigkeit.

Aufgrund der komplexen Genese männlicher Infertilität lässt sich leider in mehr als einem Drittel der Fälle trotz eingehender Diagnostik keine Ursache eruieren [8, 15]. Medikamentöse Therapieversuche bei dieser sog. idiopathischen Infertilität müssen per definitionem als empirisch angesehen werden; die Durchführung adäquat kontrollierter klinischer Studien ist dementsprechend schwierig und die verfügbare Datenbasis nach wie vor begrenzt [1, 6].

Im Zusammenhang mit malignen und anderen Erkrankungen, die den Einsatz gonadotoxischer Therapien erfordern, müssen unbedingt potenzielle Auswirkungen auf die Fertilität und/oder Sexualität sowie die Option der Kryokonservierung von Spermien als „Fertilitätsreserve“ vor Behandlungsbeginn besprochen werden [8]. Mittank-Weidner et al. [12] gehen in ihrem Beitrag auch auf zahlreiche neue medikamentöse Behandlungsverfahren und die zu beachtenden fertilitätsrelevanten Nebenwirkungen ein.

Bei der Betreuung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch stellt sich natürlich nicht nur die Frage nach Ursachen und Therapierbarkeit von Fertilitätsstörungen aufseiten des Mannes, sondern über das Basisspermiogramm hinaus auch nach der funktionellen Qualität seiner Gameten. Nordhoff und Kliesch [13] beschreiben den aktuellen Stand der Möglichkeiten sowie Zukunftsperspektiven, das Fertilisierungspotenzial von Spermien näher zu charakterisieren und „kompetente“ Spermien für ART aufzubereiten.

Angesichts der soziodemografischen Entwicklung, Kinderwünsche auf ein höheres Lebensalter zu verschieben, und der damit einhergehenden dramatischen Zunahme des Altersdurchschnitts der infertilen Paare bei Behandlungsbeginn [4] erscheint es naheliegend, möglichst direkt ART einzusetzen. Die in der vorliegenden Ausgabe unter der Leitfrage „Ist dem Mann zu helfen?“ zusammengestellten Beiträge belegen jedoch eindrücklich, dass bei unerfülltem Kinderwunsch die Untersuchung des Mannes unverzichtbar ist, auch über die Indikationsstellung zur ART hinaus. Bei nicht ausreichender gynäkologisch-andrologischer Kooperation besteht die Gefahr, dass aufseiten des Mannes gesundheitsrelevante Störungen unerkannt bleiben und kausale Therapieoptionen nicht genutzt werden! Eine fundierte andrologische Abklärung hilft dabei auch, unnötige gesundheitliche Belastungen der Partnerin zu vermeiden.

Als Gastherausgeber würden wir uns freuen, wenn das vorliegende Themenheft zusätzlich zu den verfügbaren Leitlinien und Richtlinien praxisrelevante Handreichungen und Anregungen geben kann. Zur weiteren Lektüre dürfen wir auch auf unseren ebenfalls in diesem Heft erschienenen CME-Artikel „Andrologische diagnostische Abklärung vor einer reproduktionsmedizinischen Behandlung“ verweisen.
H.-Chr. Schuppe

F.-M. Köhn

Notes

Interessenkonflikt

H.-C. Schuppe und F.-M. Köhn geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Sektion Konservative Andrologie, Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH – Standort GießenJustus-Liebig-Universität GießenGießenDeutschland
  2. 2.Hessisches Zentrum für ReproduktionsmedizinJustus-Liebig-Universität GießenGießenDeutschland
  3. 3.Andrologicum MünchenMünchenDeutschland

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