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Schmerzmedizin

, Volume 34, Issue 5, pp 66–66 | Cite as

Job-Sharing Praxen

Honorarrückzahlungen richtig berechnen

  • Arno Zurstraßen
Praxis konkret
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Eine Job-Sharing-Praxis überschreitet die Punktzahlobergrenze und muss der KV Honorare zurückzahlen. Laut Bundessozialgericht ist die Forderung der KV rechtens, es verfügt aber eine Neuberechnung.

In einem aktuellen Urteil legte das BSG fest, wie KVen die Honorarforderungen berechnen müssen, wenn Job-Sharing- Praxen die Punktzahlobergrenzen überschreiten.

© sldprod / Fotolia

Eine Job-Sharing-Praxis erhält mit ihrer Zulassung eine vom Zulassungsausschuss (ZA) festzulegende Punktzahlobergrenze, die nur in geringem Umfang in Höhe von 3 % der durchschnittlichen Fachgruppenpunktzahl gesteigert werden darf. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 24. Januar 2018 (Az.: B 6 KA 48/16 R) entschieden. Bei der Prüfung der Überschreitung dieser Grenze sind grundsätzlich vier zusammenhängende Quartale zugrunde zu legen, wobei ein Ausgleich zwischen Über- und Unterschreitungen vor Festsetzung einer Rückzahlung vorzunehmen ist.

Der Fall

Mit dieser Entscheidung des BSG konnte sich eine kardiologische Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) zumindest teilweise gegen die KV Baden-Württemberg durchsetzen. Die BAG bestand zunächst aus zwei Kardiologen. Im Quartal II/2002 trat eine weitere Kardiologin für ein Job-Sharing mit einem Partner in die BAG ein. Der ZA hatte quartalsbezogen die Gesamtpunktzahl festgesetzt. Wegen Überschreitung dieser Punktzahlobergrenzen in den Quartalen II–IV/2008 hatte die KV von der Praxis 9.125,83 € zurückgefordert, dabei aber nur die Über- und Unterschreitungen in drei Quartalen verrechnet. Das Quartal I/2009 wurde wegen einer Neuordnung der Vergütungsbestimmungen nicht einbezogen.

Vor zwei Instanzgerichten (Sozialgericht Stuttgart, Urteil vom 9. August 2012 — S 5 KA 5705/10 und Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 16. März 2016 — L 5 KA 3901/12) konnten sich die Ärzte zunächst durchsetzen. Demnach hatte die KV die Punktzahlobergrenzen unzutreffend festgesetzt. Der ZA hätte demnach nicht den Wert für die gesamte Praxis ermitteln dürfen. Nach § 23 d. S. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinien hätte der ZA entsprechend der Zahl der ursprünglich in der BAG tätigen Ärzte die Obergrenzen mindern (hier halbieren) müssen. Dennoch sei die KV an die rechtswidrige, aber bestandskräftige Festsetzung gebunden. Die zu hoch festgesetzten Punktzahlobergrenzen müssten dem hälftigen Punktzahlvolumen der BAG gegenübergestellt werden. Danach würden die Punktzahlobergrenzen zweifellos nicht überschritten. Im Übrigen sei die Berechnung der Punktzahlobergrenze auch deshalb fehlerhaft, weil die Ärzte zu Unrecht einer anderen Arztgruppe zugeordnet wurden.

Das Urteil

Demgegenüber stellte das BSG nun fest, dass die KV die Honorarforderung der Praxis wegen Überschreitung der Job-Sharing-Obergrenzen sachlich-rechnerisch berichtigen durfte. Es ist nach Auffassung des BSG nicht zu beanstanden, dass die festgesetzte Obergrenze nicht nur die von den beiden Job-Sharing Partnern, sondern die von allen drei Ärzten der Praxis abgerechneten Punktzahlen gegenübergestellt habe.

Allerdings sei die Berechnung der Überschreitung unter zwei Aspekten fehlerhaft erfolgt. Deshalb müsse die KV den vorliegenden Fall neu bescheiden. Zum einen hätte sie einen Ausgleich zwischen Überschreitungen und Unterschreitungen nicht nur für die Quartale II–IV/2008 vornehmen dürfen, sondern auch das Quartal I/2009 einbeziehen müssen. Da die Ärzte die Obergrenzen im Quartal I/2009 unterschritten haben, hätte sich die Honorarrückforderung entsprechend reduziert.

Zudem sei die Anpassung der Job-Sharing-Grenze, die jährlich entsprechend der Honorarentwicklung der jeweiligen Fachgruppe vorzunehmen ist, fehlerhaft erfolgt. Im Zusammenhang mit der Vereinigung von ursprünglich vier KVen habe die jetzige KV die betroffene Praxis einer anderen Fachgruppe zugeordnet, obwohl dies gesetzlich nicht vorgesehen sei. Jedenfalls hätte die KV den Anpassungsfaktor so verändern müssen, dass sich die Nachteile, die für die Praxis aus der geänderten Fachgruppenzuordnung folgen, möglichst vermeiden lassen. Die KV habe den Anpassungsfaktor zwar zugunsten der Ärzte verändert, konnte die zugrunde gelegten Berechnungsfaktoren aber im gesamten Verfahren und auch auf Nachfrage des BSG im Revisionsverfahren nicht erläutern, sodass dieser nicht beurteilen konnte, ob eine Kompensation erreicht wurde. Daher wurde die KV entsprechend zur Neuberechnung unter Beachtung der Vorgaben des Gerichtes verurteilt.

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Authors and Affiliations

  1. 1.KölnDeutschland

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