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Chronische viszerale Ischämie

Chronic mesenteric ischemia

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Zusammenfassung

Die chronische viszerale Ischämie ist ein seltenes lebensbedrohliches Krankheitsbild, das durch starke postprandiale Schmerzen (Angina abdominalis) und Gewichtsverlust gekennzeichnet ist. Ursächlich sind in den meisten Fällen ostiale Stenosen und Verschlüsse von mindestens 2 Viszeralarterien. Diagnostisches Mittel der Wahl ist die Computertomographie-Angiographie (Angio-CT). Eine zeitgerechte Revaskularisation des viszeralen Stromgebiets ist zur Besserung der Lebensqualität und Vermeidung einer akut auf chronischen Darmischämie indiziert. Die stentoptimierte Angioplastie hat sich zur Therapie der ersten Wahl entwickelt, ist jedoch mit einer hohen Rezidivrate behaftet. Daher haben offen-chirurgische Mesenterialgefäßrekonstruktionen weiterhin eine hohe Bedeutung.

Abstract

Chronic mesenteric ischemia is a rare life-threatening disease characterized by postprandial pain (abdominal angina) and weight loss. In most cases the underlying cause is occlusion or stenosis in the origins of at least two mesenteric arteries. Computed tomography (CT) angiography is the standard imaging modality. Timely revascularization of the mesenteric arteries is indicated for improvement of the quality of life. The goal is relief of symptoms and prevention of acute on chronic mesenteric ischemia. Mesenteric stenting has become the first line treatment but the recurrence rate is high. There is still a need for surgical reconstruction of mesenteric arteries.

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Abb. 1
Abb. 2
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Correspondence to Dr. B. Kasprzak.

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Autoren

B. Kasprzak gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Leitender Oberarzt, Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum Münster | Mitgliedschaften: DGG, Berufsverband der Chirurgen, Marburger Bund.

Wissenschaftliche Leitung

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Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Wissenschaftliche Leitung

J. Hoffmann, Essen

A. Oberhuber, Münster

Caption Electronic Supplementary Material

Video 1: Implantation einer Bifurkationsprothese (12-6–6 mm) von der subdiaphragmalen Aorta auf die A. hepatica und die A. mesenterica sup.

Video 1: Implantation einer Bifurkationsprothese (12-6–6 mm) von der subdiaphragmalen Aorta auf die A. hepatica und die A. mesenterica sup.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Wie hoch ist die Prävalenz der chronischen viszeralen Ischämie?

0,03 %

0,3 %

1 %

2 %

10 %

Welches Gefäß gibt keine Kollateralen zur A. mesenterica superior ab?

A. hepatica communis

A. lienalis

A. mesenterica inferior

A. renalis

A. iliaca interna

Bildgebung der Wahl zur Diagnostik der chronischen viszeralen Ischämie ist die ...

Duplexsonographie.

kontrastmittelverstärkte Duplexsonographie

digitale Subtraktionsangiographie (DSA).

Mangnetresonanzangiographie.

Computertomographie-Angiographie (Angio-CT).

Welcher klinische Befund schließt eine chronische viszerale Ischämie aus?

Normales Körpergewicht

Durchfall

Furcht vor dem Essen

Beschwerdefreie Nahrungsaufnahme

Beschwerdefreiheit bei Nahrungskarenz

Welche Befundkonstellation stellt eine Indikation zur Revaskularisation der Viszeralgefäße auch ohne weiterführende Diagnostik dar?

Langstreckiger Verschluss des Truncus coeliacus

Abgangsverschluss der A. mesenterica superior

Nahrungsunabhängiger Dauerschmerz, starker Gewichtsverlust, Verschluss des AMS(A. mesenterica superior)-Abgangs, hochgradige Stenose des Truncus coeliacus

Schmerzen bei der Nahrungsaufnahme, hochgradige Abgangsstenose der AMS

Asymptomatischer Verschluss des Tr. coeliacus und der A. mesenterica inferior

Sie diagnostizieren bei einem beschwerdefreien normalgewichtigen Patienten in der Computertomographie-Angiographie (Angio-CT) hochgradige Stenosen (>70 %) des Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior (AMS). Welche Behandlung empfehlen Sie?

Sie empfehlen eine gastroenterologische Diagnostik, ggf. danach eine Revaskularisation.

Sie empfehlen eine konservative Behandlung und engmaschige sonographische Befundkontrollen. Sie klären den Patienten über die Symptome der CMI („chronic mesenteric ischemia“) auf und halten ihn an, sich bei entsprechenden Beschwerden umgehend wieder vorzustellen.

Sie empfehlen eine offene Operation.

Sie empfehlen eine stentoptimierte Angioplastie der AMS.

Sie empfehlen eine stentoptimierte Angioplastie der AMS und des Truncus coeliacus.

Sie haben bei einem Patienten eine CMI („chronic mesenteric ischemia“) diagnostiziert und die endovaskuläre Behandlung einer hochgradigen ostialen Stenose der A. mesenterica superior (AMS) geplant. Wie gehen Sie vor?

Ballonangioplastie

Ballonexpandierbarer Stent/Stentgraft

Selbstexpandierender Stent/Stentgraft

Drug-eluting-Ballon

Drug-eluting-Stent

Welche Behandlung ist operative Therapie der Wahl bei kurzstreckigem Verschluss des Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior (AMS)?

Orthograder Bypass von der subdiaphragmalen Aorta auf beide Gefäße mit einer Bifurkationsprothese.

Retrograder Bypass von der infrarenalen Aorta oder einer Beckenarterie auf die AMS.

Bei kurzstreckigen Verschlüssen ist eine Thrombendarteriektomie (TEA) vorzuziehen.

Ein Venenbypass, unabhängig ob orthograd oder retrograd eingebracht, hat die dauerhaft besten Ergebnisse.

Es gibt keine Evidenz für die Überlegenheit einer der operativen Techniken.

Sie haben bei einem 60-jährigen beschwerdefreien Patienten in gutem Allgemeinzustand die offene Ausschaltung eines 65 mm großen juxtarenalen Bauchaortenaneurysmas geplant. In der Computertomographie stellt sich ein kurzstreckiger Verschluss des Truncus coeliacus dar. Was empfehlen Sie?

Simultane Revaskularisation des Truncus coeliacus mittels Bypass

Retroperitoneale Freilegung der Aorta, simultane Thrombendarteriektomie (TEA) des Truncusverschlusses.

Retroperitoneale Freilegung der Aorta, simultane Transposition des Truncus

Ausschaltung des Aneurysmas, regelmäßige Verlaufskontrollen

Präoperative stentoptimierte Angioplastie des Truncus

Ihnen wird eine 40-jährige, 35 kg schwere Patientin vorgestellt, die wegen multipler perforierter Magen- und Dünndarmulzera mehr als 10 Bauchoperationen durchgemacht hat. Aktuell wurden 140 cm Dünndarm reseziert und die gangränöse Gallenblase entfernt; wegen Anastomoseninsuffizienzen Anlage eines Ileostomas, wegen Cystikusstumpfinsuffizienz Drainage einer Gallenfistel; Entwicklung mehrerer spontaner Dünndarmfisteln. Der angiographische Befund ist in Abb. 9 dargestellt. Welche Behandlungsoptionen sehen Sie?

Abb. 9
figure9

Angiographischer Befund einer 40-jährigen Patienten nach stattgehabten mehr als 10 Bauchoperationen aufgrund multipler perforierter Magen- und Dünndarmulzera. a, b, c Verschluß von Truncus coeliacus, A. mesenterica sup. und inf.; Darmperfusion lediglich über Äste der A. iliaca int. bds. (siehe Fragebogen)

Palliativbehandlung

Viszeralchirurgische Weiterbehandlung, Wiedervorstellung nach Abheilung der Fisteln

Endovaskuläre Rekanalisation der Gefäßverschlüsse

Erneute Relaparotomie, Freilegung der Viszeralarterien, Rekonstruktion in Abhängigkeit vom Befund

Retroperitoneale bzw. thorakoabdominelle Freilegung von Aorta und Viszeralarterien, Thrombendarteriektomie (TEA) oder Bypass

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Kasprzak, B. Chronische viszerale Ischämie. Gefässchirurgie 25, 51–60 (2020). https://doi.org/10.1007/s00772-019-00599-y

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Schlüsselwörter

  • Viszeralarterien
  • Darmischämie
  • Angina abdominalis
  • Mesenterialarterienstenting
  • Mesenterialarterienbypass

Keywords

  • Mesenteric arteries
  • Chronic bowel ischemia
  • Abdominal angina
  • Mesenteric stenting
  • Mesenteric bypass