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Das menschliche Urteil in der evidenzbasierten Medizin

Human judgement in evidence-based medicine

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Zusammenfassung

Bei der Anwendung medizinischen Wissens – sowohl in der klinischen Praxis als auch in der politischen Entscheidungsfindung – hat das Konzept der evidenzbasierten Medizin (EBM) in den letzten 30 Jahren eine dominante Position eingenommen. Die EBM versteht sich einerseits als Bewegung gegen überkommene medizinische Entscheidungsstrukturen, andererseits ist sie eine Methode, die bestimmte Prozeduren (Evidenzpyramide, das GRADE-System [Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation]) anhand verschiedener Kriterien (randomisierte kontrollierte Studien [RCT], Metaanalysen als höchste Stufen der Evidenz) bereitstellt, um die Entscheidungsfindung in der Medizin zu erleichtern. Angesichts der Komplexität der medizinischen Wissensbestände sind solche Prozeduren dringend notwendig und ein Grund für den großen Erfolg der EBM. Die Reduktion der Komplexität auf eine Handvoll von Kriterien stößt jedoch an Grenzen und wirft neue Probleme auf. Der Umgang mit diesen ist eine der Herausforderungen, denen sich die EBM seit ihrem Entstehen stellen muss. Ich argumentiere dafür, dass es der Einsicht bedarf, dass sich das menschliche Urteil (etwa in Form von Konsensen, aber auch in Form des Transparentmachens von Dissensen) nicht aus der medizinischen Entscheidungsfindung verbannen lässt. Menschliche Urteile – ob von Einzelnen oder in Gruppen getroffen – sind zwar aus vielerlei Gründen (Irrtum, Unwissen, Interessenkonflikte, Machtansprüche) fehlbar – sie lassen sich aber nicht dadurch aus der Welt schaffen, dass man sie ignoriert oder in den Glauben verfällt, man könnte die aus ihnen entstehende Verantwortung komplett an Prozeduren oder Algorithmen abgeben. Im ersten Teil verortet der Artikel die EBM in ihrem historischen Kontext. Im zweiten Teil wird – anhand der Evidenzpyramide und des GRADE-Verfahrens – die Hierarchie der Evidenz kritisch diskutiert und ihre Grenzen aufgezeigt. Im letzten Teil wird an zwei Beispielen – der Evidenz der Methoden der EBM und der Konsensuskonferenzen bei der Leitlinienerstellung – die Bedeutung des menschlichen Urteils hervorgehoben.

Abstract

In the application of medical knowledge—both in clinical practice and in political decision-making—the concept of evidence-based medicine (EBM) has assumed a dominant position over the last 30 years. EBM sees itself on the one hand as a movement against traditional medical decision-making structures, while on the other hand it is a method that provides certain procedures (evidence pyramid, GRADE system [grading of recommendations assessment, development and evaluation]) on the basis of various criteria (randomized controlled trials [RCTs], meta-analyses as the highest levels of evidence) in order to facilitate decision-making in medicine. In view of the complexity of medical knowledge, such procedures are urgently needed and a reason for the great success of EBM. The reduction of complexity to a handful of criteria, however, has its limits and produces problems. Dealing with these is one of the challenges that EBM has had to face since its inception. The author argues that there is a need to understand that human judgment (e.g. in the form of consensus, as well as in the form of making dissent transparent) cannot be excluded from medical decision-making. Human judgements—whether made by individuals or in groups—are fallible for a variety of reasons (error, ignorance, conflicts of interest, claims to power)—but they cannot be eliminated by ignoring them or by believing that the responsibility arising from them can be completely transferred to procedures or algorithms. The first part of the article places EBM in its historical context. In the second section, the hierarchy of evidence is critically discussed and its limits shown using the pyramid of evidence and the GRADE procedure. In the last part, two examples—the evidence of the EBM’s methods and the consensus conferences in the development of guidelines—highlight the importance of human judgement.

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Abb. 1
Abb. 2

Notes

  1. 1.

    Eine wichtige Rolle spielt die „Theorie“ auch in der Abwehr konkurrierender Erklärungsansprüche. Nach strengen EBM-Maßstäben dürfte man die Homöopathie z. B. nicht auf der Basis ihrer „Informationstheorie“ kritisieren – also der Idee, wonach sich die Wirksamkeit homöopathischer Stoffe trotz oder gerade wegen ihrer Verdünnung erhalte, weil sich im Prozess der Verdünnung Informationen übertrügen –, sondern einzig hinsichtlich ihrer nicht durch RCT nachgewiesenen Wirksamkeit.

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Danksagung

Ich bedanke mich bei Maria Blettner und Susanne Singer für wertvolle Kommentare zu verschiedenen Fassungen dieses Textes. Alle Verantwortung bleibt beim Autor.

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M. Eichler gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Eichler, M. Das menschliche Urteil in der evidenzbasierten Medizin. Onkologe (2020). https://doi.org/10.1007/s00761-020-00720-x

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Schlüsselwörter

  • GRADE
  • Expertenkonsens
  • Medizinische Entscheidungsfindung
  • Leitlinienmethodik
  • Evidenzpyramide

Keywords

  • GRADE
  • Expert consensus
  • Medical decision-making
  • Guideline methodology
  • Evidence pyramid