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Retinale Lasertherapie – Fehler vermeiden

Retinal laser treatment—avoiding mistakes

Zusammenfassung

Auch in der Ära der intravitrealen Injektionstherapien (IVOM) zur Behandlung retinaler Erkrankungen wie der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD), der proliferativen diabetischen Retinopathie (DR) und des diabetischen Makulaödems (DME) sowie proliferativen Stadien und/oder einem Makulaödem nach venösen Gefäßverschlüssen (RVO) hat die konventionelle retinale Lasertherapie noch immer ihren Stellenwert. Die Wirkung der fokalen Laserung beim DME und beim Makulaödem nach Venenastverschluss ist belegt, ebenso ist der Einsatz des Lasers bei der panretinalen Behandlung proliferativer Netzhauterkrankungen sowie bei der Pexie von retinalen Foramina unstrittig. Ergänzt wird das Spektrum durch die Behandlung seltenerer Erkrankungen, wie z. B. kapillärer Hämangioblastome, Makroaneurysmata, und subhyaloidaler Blutungen. Das Wissen um die korrekte Durchführung dieser Laserbehandlungen erscheint im Schatten der IVOM aktuell aber immer mehr ins Hintertreffen zu geraten, was zu einer Ansammlung unnötiger Fehler führen kann. Ziel dieses Manuskriptes ist es daher, anhand von Fallbeispielen fehlerhafter oder unzureichender Behandlungen den Blick für die korrekte Indikation und Durchführung einer retinalen Laserbehandlung zu schärfen.

Abstract

Even in the era of intravitreal injection therapy (intravitreal operative injection of medication, IVOM) for the treatment of macular and retinal diseases, such as age-related macular degeneration (AMD), proliferative diabetic retinopathy (DR) and diabetic macular edema (DME) as well as proliferative stages and/or macular edema due to retinal vein occlusion (RVO), conventional retinal laser treatment is still of importance. It can be focally performed on an on-label basis for DME and macular edema due to branch RVO (BRVO) and its use as panretinal treatment for proliferative stages in retinal diseases as well as for the treatment of retinal holes is undisputed. The spectrum is extended by the treatment of less common diseases, such as retinal hemangioblastoma, macroaneurysms and subhyaloid macular hemorrhage. There is cause for concern that knowledge about the correct performance of retinal laser application might be shifted into the background due to an increase of IVOM treatment, which could lead to an increase in unnecessary errors. The aim of this manuscript is to increase awareness for the correct indications and execution of retinal laser treatment based on case examples of flawed or insufficient treatment.

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Correspondence to Prof. Dr. med. Carsten Framme FEBO, MBA.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

C. Framme: Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Novartis – Projekt Patientenflow in der IVOM-Ambulanz. – Referentenhonorare von: Bayer, Novartis, Zeiss, Allergan, Heidelberg Engineering, Med Update. – Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Bayer, Aflibercept für AMD. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Universitäts-Augenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover | Mitgliedschaften: DOG, RG, ARVO. H. Hoerauf gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Wissenschaftliches Vorstandsmitglied des Berufsverbands der Augenärzte | Mitglied und Präsident des Geschäftsführenden Präsidiums der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft. J. Wachtlin: Finanzielle Interessen: Referententätigkeit: Novartis, Bayer, Allergan, Alcon | Advisoryboard: Novartis, Bayer, Allergan. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt Augenabteilung Sankt Gertrauden Krankenhaus Berlin | BBAG (Berlin Brandenburgische Augenärztliche Gesellschaft), Vorstand | RG (Retinologische Gesellschaft), Vorstand | BVA (Berufsverband der Augenärzte), Beirat des Vorstands | PDT (KV Berlin), Vorsitzender | Ärztekammer Berlin, Facharztprüfer | Mitgliedschaften: DOCH (Deutsche Ophthalmologische Chefärzte), BDOC (Bund Deutscher Ophthalmochirurgen), DOG (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft), AAO (American Academy of Ophthalmology), Augenverbund Berlin, Weiterbildungsausschuss IV der Berliner Ärztekammer, QS Kommission IVOM. I. Volkmann: Finanzielle Interessen: Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Novartis (nicht in Zusammenhang mit diesem Artikel). Nichtfinanzielle Interessen: Funktionsoberarzt der Universitäts-Augenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover | Mitgliedschaften: DOG, BVA. M. Bartram gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt der Universitäts-Augenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover | Mitgliedschaften: DOG, Marburger Bund. B. Junker: Finanzielle Interessen: Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Novartis und Bayer (beides nicht in Zusammenhang mit diesem Artikel). Nichtfinanzielle Interessen: Leitender Oberarzt der Universitäts-Augenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover | Mitgliedschaften: DOG, RG. N. Feltgen: Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Novartis. – Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Novartis, Allergan, Alimera, Bayer, Roche. – Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Alimera, Roche. Nichtfinanzielle Interessen: Leitender Oberarzt und Stellvertreter des Direktors an der Augenklinik der Universitätsmedizin Göttingen | Mitgliedschaft: Gesamtpräsidium der DOG, Stellvertretender Vorsitzender der Retinologischen Gesellschaft.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

F. Grehn, Würzburg

Unter ständiger Mitarbeit von:

H. Helbig, Regensburg

W.A. Lagrèze, Freiburg

U. Pleyer, Berlin

B. Seitz, Homburg/Saar

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Worauf basiert die Wirkung eines klassischen Netzhautlasers?

Kolliquation

Koagulation

Disruption

Emulsifikation

Sublimation

Wann tritt der biologische Effekt der Reduktion von Neovaskularisationen nach einer panretinalen Laserkoagulation bei proliferativen Netzhauterkrankungen auf?

Sofort nach Weißfärbung des Gewebes

Innerhalb von 10 min

Innerhalb eines Tages

Nach Abblassung der Laserherde

Nach erfolgter Narbenbildung des Gewebes

Wodurch maximiert der Behandler die Gefahr einer laserbedingten direkten Netzhautblutung am ehesten?

Lange Pulsdauer bei hoher Laserleistung und großer Spotgröße

Kurze Pulsdauer bei hoher Laserleistung und geringer Spotgröße

Kurze Pulsdauer bei niedriger Laserleistung und geringer Spotgröße

Lange Pulsdauer bei niedriger Laserleistung und großer Spotgröße

Lange Pulsdauer bei niedriger Laserleistung und geringer Spotgröße

Wie verändern sich retinale Lasernarben über die Zeit?

Sie werden größer („atrophic creep“).

Sie werden kleiner („regeneratory creep“).

Sie verschwinden („recovery creep“).

Sie bleiben gleich groß („static creep“).

Sie teilen sich („mitotic creep“).

Welche der folgenden Aussagen zur Behandlung retinaler Pathologien ist korrekt?

Die Laserkoagulation eines Hufeisenforamens nach zentral hin ist ausreichend.

Eine Netzhautablösung kann durch Laserabriegelung des Ablatiorandes zum Stillstand gebracht werden.

Die Lasercerclage des Partnerauges nach Riesenrissablatio ist ein probates Vorgehen.

Eine Grid-Laserkoagulation schützt das entsprechende Netzhautareal vor einer möglichen Netzhautablösung.

Die Laserretinopexie eines Makulaforamens ist eine sinnvolle Alternative zur Vitrektomie.

In Ihrer Praxis stellt sich ein 55-jähriger Diabetiker mit einer Sehverschlechterung am rechten Auge seit mehreren Wochen vor. Zuvor war der Patient mehrere Jahre nicht beim Augenarzt zur Kontrolluntersuchung gewesen. Sie diagnostizieren mittels optischer Kohärenztomographie ein diabetisches Makulaödem sowie mittels Fluoreszenzangiographie eine ischämische Makulopathie. Es liegen keine Proliferationen vor. Wie gehen Sie vor?

Die ischämische Makula kann mittels einer milden fokalen Laserkoagulation effizient behandelt werden.

Eine zeitnahe intravitreale Injektionstherapie (IVOM) sollte in jedem Fall vermieden werden, um die Makulaischämie nicht zu verstärken.

Durch Applikation nur milde sichtbare Laserherde können die Photorezeptoren ausreichend und reproduzierbar geschützt werden.

Die Laserbehandlung eines diabetischen Makulaödems (DME) tritt im Zeitalter der intravitrealen Injektionstherapie (IVOM) eher in den Hintergrund.

Bei fovealem Ödem sollte innerhalb der zentralen 500 µm mit dem Laser behandelt werden, da nur so ein ausreichender Effekt zur Ödemreduktion erzielt werden kann.

In Ihrer Praxis stellt sich eine 55-jährige Patientin mit einem seit dem 15. Lebensjahr bestehenden Diabetes mellitus Typ 1 nach über 10 Jahren zur Kontrolluntersuchung vor. Sie stellen die Diagnose einer proliferativen diabetischen Retinopathie. Welche physikalischen Eigenschaften eines Lasers nutzen Sie bevorzugt zur panretinalen Laserkoagulation?

Bei Verwendung eines Infrarotlasers wird die applizierte Energie aufgrund des hohen Hämoglobingehaltes maßgeblich in den retinalen Gefäßen absorbiert.

Über 50 % der retinal applizierten Laserenergie werden bei Verwendung eines grünen Lasers im retinalen Pigmentepithel (RPE) absorbiert.

Bei der konventionellen Laserphotokoagulation mit einem gelben Laser werden die Photorezeptoren nachhaltig geschont.

Foveanahe Pathologien bei diabetischem Makulaödem (DME) können besonders gut mit einem blauen Laser bei 488 nm behandelt werden.

Bei Verwendung moderner Multispotlaser zur Behandlung der PDR (proliferatives Stadium der diabetischen Retinopathie) wird die Reduktion von Neovaskularisationen bei gleicher Spotanzahl im Vergleich zu konventioneller Laserphotokoagulation signifikant verbessert.

Wie ist das Vorgehen bei einem neu aufgetretenen Zentralvenenverschluss?

Sofortige panretinale Laserkoagulation nach Fundusbefund ohne weitere zeitintensive Diagnostik

Sofortige panretinale Laserkoagulation nach sofort durchgeführter Angiographie

Sofortige Durchführung einer SD(„spectral domain“)-OCT (optische Kohärenztomographie) und zügige fokale Laserkoagulation bei Vorliegen eines fovealen Makulaödems

Indikation einer zügigen Anti-VEGF(„vascular endothelial growth factor“)-Therapie bei Vorliegen eines fovealen Makulaödems

Durchführung einer panretinalen Laserkoagulation nach Regression der retinalen Blutungen unabhängig vom Angiographiebefund

Welche makuläre Blutung kann mittels frequenzverdoppelten Neodym-YAG-Lasers behandelt werden?

3 Tage alte subhyaloidale Blutung

1 Tag alte subretinale Blutung

3 Tage alte subretinale Blutung

7 Tage alte subretinale Blutung

1 Tag alte intraretinale Blutung

Bei welcher Gefäßneubildung ist eine Laserbehandlung sinnvoll?

Retinaler vasoproliferativer Tumor

Makuläre Teleangiektasien Typ 2

Makuläre Teleangiektasien Typ 1

Große endophytisch wachsende Hämangioblastome

Eingeblutetes, fibrosierendes Makroaneurysma

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Framme, C., Hoerauf, H., Wachtlin, J. et al. Retinale Lasertherapie – Fehler vermeiden. Ophthalmologe 117, 169–188 (2020). https://doi.org/10.1007/s00347-019-01035-y

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Schlüsselwörter

  • Laserphotokoagulation
  • Retinopexie
  • Hufeisenforamen
  • Netzhautablösung
  • Makulablutung

Keywords

  • Laser photocoagulation
  • Laser retinopexy
  • Horseshoe foramen
  • Retinal detachment
  • Macular hemorrhage