Kashin-Beck disease: from etiology to prevention or from prevention to etiology?

Abstract

The aetiology of Kashin-Beck disease (KBD) remains elusive. Four factors have been convincingly associated with the disease: selenium deficiency, iodine deficiency, grain contamination with mycotoxin-producing fungi, and water pollution with organic material and fulvic acid. The most credible studies from a scientific standpoint, i.e. randomised placebo controlled trials and observational cohort studies have either not been conducted or did not provide unequivocal demonstration in favour of any of these hypotheses. Many studies such as case-control, cross-sectional, "before-after", and even more so, ecological studies have been conducted. They merely produced weak evidence and fail to support any single factor to the exclusion of the others. The most scientifically sound studies have included animal models, laboratory experiments and pathology studies; however, these have only provided indirect evidence. Although none of the competing theories prevails when they are compared using a predefined and standard set of causality criteria (temporality, strength of the association, biological gradient, experimental evidence, biological plausibility, coherence, specificity and analogy), none should be discounted. This is an indication that a comprehensive and unifying theory is most likely to be multifactorial. Because the ultimate goal of those who are compelled by the challenge of KBD is to prevent its occurrence, a perfect understanding of its mechanisms is not indispensable for action. Well-conducted randomised intervention should be the priority of researchers as well as public health professionals to demonstrate what works and what does not.

Résumé.

L'étiologie de la maladie de Kashin-Beck (KBD) demeure vague et incomplète. Quatre facteurs sont cependant associés sans ambiguïté à la maladie: le déficit en sélénium, le déficit en iode, la contamination des céréales par des mycotoxines et la pollution de l'eau par des matières organiques et l'acide fulvique. Les études les plus crédibles d'un point de vue scientifique que sont l'essai clinique randomisé et l'étude de cohorte n'ont pas été réalisées ou ont montré des résultats équivoques. Elles ne donnent pas d'avantage clair à l'une de ces hypothèses. De nombreuses autres études cas-témoins, transversales, "avant-après", et davantage encore des études écologiques ont été réalisées. Elles ont seulement documenté des associations discutables et n'ont pas permis d'écarter l'un ou l'autre de ces quatre facteurs étiologiques. Les études les plus rigoureuses scientifiquement s'appuient sur des modèles animaux, des expériences de laboratoire et des donnés anatomo-pathologiques. Elles n'ont produit que des évidences indirectes. Bien qu'aucune des théories en présence ne domine nettement lorsqu'elles sont évaluées à l'aune de critères de causalité prédéfinis (la temporalité, la force de l'association, le gradient biologique, l'évidence expérimentale, la plausibilité biologique, la cohérence, la spécificité et l'analogie), aucune ne peut cependant être exclue. Ce constat indique qu'une théorie explicative globale qui prendrait en compte tous ces éléments est probablement multifactorielle. Dans la perspective ultime de la prévention la maladie de Kashin-Beck, une connaissance détaillée des mécanismes étiologiques n'est pas indispensable pour agir. Des interventions randomisées bien conduites et bien documentées devraient être la priorité des chercheurs et des professionnels de la prévention. Elles seules permettront de distinguer ce qui utile et indispensable de ce qui ne l'est pas.