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Genitale Malignome und Schwangerschaft

Genital cancer and pregnancy

Zusammenfassung

Krebserkrankungen schwangerer Frauen tragen, obwohl insgesamt selten, maßgeblich zur Müttersterblichkeit bei. Häufigste Krebsart in graviditate ist das Zervixkarzinom, gefolgt vom Mammakarzinom. Der Wunsch nach ungestörter Schwangerschaft und Geburt steht einer erfolgreichen onkologischen Behandlung mitunter diametral gegenüber. Nach aktuellem Wissensstand sind prognostische Einschränkungen im Zusammenhang mit onkologischen Erkrankungen durch eine zeitgleich bestehende Schwangerschaft zwar klinisch immer wieder zu beobachten, dabei sind diese allerdings nicht auf ätiologische Kausalitätsverknüpfungen zurückzuführen. Analog zur Krebserkrankung einer nichtschwangeren Patientin sind die zeitnahe konsequente Diagnostik und eine stadiengerecht durchgeführte Therapie wesentliche Einflussgrößen des Erkrankungsausgangs. Die intensive Einbeziehung der Patientin in die in einem solchen Zusammenhang meist sehr differenziert zu treffenden medizinethischen Abwägungsentscheidungen ist dabei nicht nur im Falle des größtmöglichen Schwangerschaftskonflikts – Leben gegen Leben – unabdingbar. Hierfür ist die Betreuung an einem sowohl onkologisch wie auch perinatologisch ausgewiesenem Zentrum, bevorzugt im Rahmen der aktuellen Studienprotokolle zu fordern.

Abstract

Gynecological cancer in pregnant women is overall rare. Nevertheless, malignancies significantly contribute to indirect maternal mortality. The most frequent tumors in pregnancy are cervical cancer followed by breast cancer. The desire for an undisturbed pregnancy and childbirth is sometimes diametrically opposed to successful oncological treatment. According to the current state of knowledge, prognostic limitations with respect to oncological diseases are repeatedly clinically observed due to a simultaneous pregnancy; however, the detrimental prognostic effects in pregnant women are predominantly linked to diagnostic and therapeutic limitations rather than to etiological causalities. Analogous to cancer in non-pregnant women, the timely diagnostics and stage-conform treatment are the essential factors influencing the general prognosis of cancer in pregnancy. Intensive maternal involvement in the mostly very difficult and ambiguous medical ethical considerations regarding the greatest possible conflict of interest between the life of the mother and/or the fetus is mandatory. Treatment should be performed at a perinatal and oncological center, preferably by inclusion in the current study protocol.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4

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Correspondence to Univ.-Prof. Dr. med. Alexander Strauss.

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Der Verlag

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Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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W. Janni, Ulm

R. Kreienberg, Mainz

N. Maass, Kiel

O. Ortmann, Regensburg

B. Sonntag, Hamburg

K. Vetter, Berlin

R. Zimmermann, Zürich

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche beiden Krebserkrankungen weisen die höchste Koinzidenz zu einer Schwangerschaft auf?

Zervixkarzinom und Ovarialkarzinom

Malignes Melanom und Leukämie

Zervixkarzinom und Mammakarzinom

Ovarialkarzinom und Lymphom

Vulvakarzinom und Endometriumkarzinom

Wie ist der biologische Verlauf von während der Schwangerschaft diagnostizierten Krebserkrankungen verglichen mit dem Verlauf bei einer nichtschwangeren Patientin generell einzuschätzen?

Ungünstiger, aufgrund schwangerschaftsbedingter Veränderungen der Immunantwort

Vergleichbar, da die Schwangerschaft ohne onkologischen Einfluss

Günstiger, durch biologische Positivselektion der Betroffenen (Schwangerschaft)

Abhängig vom Verlauf der fetalen Entwicklung

Bestimmt durch die durchgängig ungünstigeren histologischen Gewebetypen

Ab welchem Grenzwert ist im ersten/zweiten Trimenon eine potenzielle aktinische Fruchtschädigung zu erwarten?

10–20 mGy

20–50 mGy

50–100 mGy

100–200 mGy

50–100 Gy

Welche der folgenden Einschätzungen bezüglich der Diagnostik genitaler Malignome in graviditate trifft zu?

Die schwangerschaftstypische Ektropionierung der Transformationszone erschwert die kolposkopische Beurteilung invasiver und präinvasiver Veränderungen der Portio.

Hinweiszeichen auf eine onkologische Genese von Veränderungen werden in graviditate gehäuft verdrängt oder übersehen.

Die typischen Symptome der Krebserkrankung manifestieren sich aufgrund der schwangerschaftsbedingten körperlichen Veränderungen klinisch deutlicher.

Auf eingreifende diagnostische Prozeduren (histologische Abklärung Stagingoperation) soll während der Schwangerschaft verzichtet werden.

Die HPV(humane Papillomviren)-Assoziation der Zervixkarzinomentstehung gilt nicht für Fälle, welche die Schwangerschaft betreffen.

Welche Aussage zur Therapie des Zervixkarzinoms trifft zu?

Eine primär systemische Zytostatikatherapie ist während der Schwangerschaft kontraindiziert.

Die Auswahl der Chemotherapeutika erfolgt schwangerschaftsbedingt unter Verzicht auf platinhaltige Substanzen.

Eine erforderliche Chemotherapie wird erst 12 Wochen nach Ende der Schwangerschaft begonnen, um eine Erholung der Wöchnerin zu gewährleisten.

Die Therapie mit Bevacizumab kann ggf. schon während einer Schwangerschaft begonnen werden.

Die Teratogenität zytostatischer Subtanzen ist im ersten Trimenon mit 13–16 % anzugeben.

Sie betreuen eine 25-jährige rauchende Schwangere mit bioptisch bei der Erstvorstellung diagnostizierter CIN III (zervikale intraepitheliale Neoplasie). Bei fehlender kolposkopischer/bioptischer Ausschlussmöglichkeit einer Invasion stellen Sie die Indikation zur Konisation. Was gilt es zu beachten?

Konisationen sind in graviditate auf Fälle makroskopischen/kolposkopischen Verdachts auf Invasion im ersten und (frühen) zweiten Trimenon zu begrenzen.

Die Blutungsgefahr bei/nach Konisation ist bei Schwangeren klinisch nicht relevant erhöht.

Das Abortrisiko ist nach Konisation in der ersten Schwangerschaftshälfte bis 45 % ebenso wie die Frühgeburtswahrscheinlichkeit bis 55 % (bedingt durch Zervixinsuffizienz) im zweiten und frühen dritten Trimenon erhöht.

Eine Trachelektomie stellt eine zur Konisation während der Schwangerschaft gleichwertige Interventionsalternative dar.

Das chirurgische Vorgehen bei einer Konisation während des ersten Trimenon unterscheidet sich substanziell von der Operation bei nichtschwangeren Patientinnen.

Welche Überlegung zum Vulvakarzinom während der Schwangerschaft ist korrekt?

Therapie der Wahl des frühen Vulvakarzinoms (Stadium FIGO Ia [Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique]) diagnostiziert im zweiten Schwangerschaftsdrittel ist die radikale Vulvektomie inklusive inguinofemoraler Lymphadenektomie.

Eine Sentinellymphknotenbiopsie ist während der Schwangerschaft analog zur nichtschwangeren Patientin in gleicher Weise zu empfehlen.

Bei Diagnose eines Vulvakarzinoms im zweiten Trimenon soll der Therapiebeginn in das Wochenbett postponiert werden.

Infektiologische und präinvasiv-dysplastische Vulvaveränderungen spielen im differenzialdiagnostischen Spektrum des Vulvamalignoms eine wichtige Rolle.

Auf eine Lymphknotenresektion kann bei der schwangeren Vulvakarzinompatientin unabhängig des Tumorstadiums verzichtet werden.

Die Behandlung genitaler Krebserkrankungen kann auch während der Schwangerschaft erfolgen. Welche Therapiemodalität steht dafür prinzipiell zur Verfügung?

Radiochemotherapie

Chirurgisches Tumordebulking

Behandlung mit Biologicals

Strahlentherapie

Endokrine Therapie

Welche Antwort zu onkologischen Erkrankungen in der Schwangerschaft ist richtig?

Eine Strahlentherapie wird, wenn dringend erforderlich auch während einer Schwangerschaft begonnen.

Das Zervixkarzinom in der Schwangerschaft kann Töchtergeschwülste in Plazenta und Fetus bilden.

Die operative Behandlung des Ovarialkarzinoms während der Schwangerschaft ist erst ab dem dritten Trimenon möglich

Ein Abbruch der Schwangerschaft ist bei Vaginalkarzinom auch bei Erstdiagnose im fortgeschrittenen Schwangerschaftsalter anzuraten.

Vulvakarzinomerkrankungen entstehen bei Schwangeren häufig durch HPV(humane Papillomviren)-Infektion.

Sie planen die Geburtsleitung einer onkologisch in graviditate erkrankten Patientin. Welche Konsequenzen ergeben sich aus der Diagnose der genitalen Krebserkrankung?

Im Zustand nach Vaginalkarzinomchirurgie in graviditate ist eine Kaiserschnittentbindung unvermeidlich.

Während einer Sectio caesarea ist ein intraoperatives Staging einer Ovarialkarzinomerkrankung aufgrund der schwangerschaftsbedingten Organveränderungen nicht möglich.

Trotz der Möglichkeit der natürlichen Geburt wird der überwiegende Teil der Vulvakarzinompatientinnen (88 %) durch Kaiserschnitt entbunden.

Die vaginale Geburt nach Zervixkarzinom kann über Tumorzellverschleppung zur Metastasierung in Geburtsverletzungen führen.

Nach einseitiger chirurgischer Adnexektomie in der 18. SSW (Schwangerschaftswoche) verbietet sich die intraabdominelle Druckerhöhung im Rahmen von Presswehen.

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Strauss, A. Genitale Malignome und Schwangerschaft. Gynäkologe 53, 117–129 (2020). https://doi.org/10.1007/s00129-019-04554-6

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Schlüsselwörter

  • Müttersterblichkeit
  • Interessenkonflikt
  • Chemotherapie
  • Strahlentherapie
  • Partizipative Entscheidungsfindung

Keywords

  • Maternal mortality
  • Conflict of interest
  • Chemotherapy
  • Radiotherapy
  • Shared decision making