Tumorresektion: Wie weit ist weit genug?

Zusammenfassung

Hintergrund

Im multimodalen Therapiekonzept bei Knochensarkomen ist die Tumorresektion einer der entscheidenden Faktoren. Moderne Verfahren der Bildgebung haben die präoperative Planung wesentlich vereinfacht und erlauben präzise die Festlegung von Tumorgrenzen.

Fragestellung

Nachdem in den letzten Jahrzehnten klar belegt wurde, dass Kompartmentresektionen gegenüber einer weiten Resektion sowohl hinsichtlich der Lokalrezidivrate, wie auch des Gesamtüberlebens keine signifikanten Verbesserungen bringen, bleibt unklar, wie „weit“ tatsächlich eine „weite Resektion“ erfolgen sollte.

Material und Methode

Auswertung der Literatur der letzten 15 Jahre, Diskussion von Grundlagenarbeiten und multidisziplinäre Expertenempfehlungen aus relevanten multinationalen Studien.

Ergebnisse

Eine intraläsionale Resektion (R1) ist lediglich bei hochdifferenzierten (G1) Chondrosarkomen zulässig. Sowohl bei Osteosarkomen, wie auch bei Ewing-Sarkomen ist die R0-Resektion anzustreben. Gelingt diese nicht, finden sich beim Osteosarkom Belege, die in diesen selektiven Fällen eine adjuvante Strahlentherapie rechtfertigen, sollte eine Nachresektion nicht möglich sein. Bei Patienten mit Ewing-Sarkomen sollte in Erwartung einer R1-Resektion (z. B. in kritischen Lokalisationen wie dem Becken) besser auf eine solche verzichtet werden und stattdessen die alleinige Strahlentherapie erfolgen als sich von der Kombination beider Verfahren eine „Heilung“ des kontaminierten Resektionsrandes zu versprechen. Hinsichtlich der notwendigen Sicherheitsabstände bei einer klaren R0-Resektion sind die Empfehlungen der Literatur heterogen. Letztlich kommt neben der reinen Distanzmessung natürlich auch der anatomischen Qualität des Resektionsrandes (z. B. Faszie) große Bedeutung zu. Eine eindeutige Empfehlung im Sinne mindestens x Millimeter oder Zentimeter ist mit aktuell vorliegenden Daten nicht zu begründen.

Schlussfolgerung

Ziel der Resektion eines Knochensarkoms sollte bis auf die Ausnahme Chondrosarkom (G1) eine weite Resektion sein. Ultraradikale Resektionen unter Mitnahme von vitalen Strukturen zur Vergrößerung eines absehbar bereits im Gesunden (R0) verlaufenden Resektionsrandes zeigen keine belegbaren Vorteile. Kann eine Resektion mit ggf. Nachresektion nicht in Sano (also nur R1) durchgeführt werden, sollte bei Osteosarkomen eine zusätzliche Strahlentherapie erfolgen. Patienten mit Ewing-Sarkomen sollten unter dieser Bedingung gar nicht reseziert werden. Bei Chondrosarkomen sind die vorliegenden Daten, z. B. aus dem Beckenbereich, widersprüchlich und erlauben keine klare Festlegung.

Abstract

Background

In multimodal therapy concepts for bone sarcomas, tumor resection is a deciding factor. Modern imaging techniques have made preoperative resection planning much easier and precisely allow tumor boundaries to be defined.

Objectives

There is recent data clearly showing that compartmental resections have no significant advantages compared to wide resections in terms of local recurrence or overall survival. But it remains unclear, how “wide” a “wide resection” should be done.

Materials and methods

A literature review of the last 15 years, discussion of review articles and multidisciplinary expert opinions as published in major multinational studies.

Results

Intralesional resection (R1) is feasible in highly differentiated (G1) chondrosarcoma (atypical cartilaginous tumor) of the extremity. In both osteosarcoma and Ewing’s sarcoma, R0 resection is mandatory. If these fails, there is evidence that in selected cases of osteosarcoma, adjuvant radiotherapy is justified if a second resection is not possible. Expecting contaminated (R1) margins in patients with Ewing’s sarcoma (e.g., in critical locations such as the pelvis), radiotherapy only is better than hoping for the “cure” of insufficient resections margins with a combination of both methods. With regard to the necessary safety distances for a R0 resection, recommendations from the literature are heterogeneous. In addition to the distance measurement, the quality of the anatomic resection margins (e.g., fascia) is of great importance. A distinct recommendation of at least x millimeters or centimeters cannot be given based on the currently available data.

Conclusion

The aim of the resection of a bone sarcoma should be a wide margin with the exception of chondrosarcoma (G1). Ultraradical resections which sacrifice vital structures in order to extend an already wide (R0) resection margin showed no significant benefits. In patients with osteosarcoma, adjuvant radiotherapy should be considered if resection or re-resection is not in sound tissue (R1). Patients with Ewing’s sarcoma should not undergo resection if a contaminated margin is expected. In patients with chondrosarcoma, the available data as for example from pelvic tumors are contradictory and do not allow a clear recommendation.