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Der Chirurg

pp 1–1 | Cite as

Ileokolische Hochrisikoanastomose bei Morbus Crohn: Wann ist eine primäre Stomaanlage sinnvoll?

  • C. T. Germer
  • J. ReibetanzEmail author
Journal Club
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Ileocolic resection for Crohn’s disease: when does a stoma make sense?

Originalpublikation

Neary PM et al (2019) High-Risk Ileocolic Anastomoses for Crohn’s Disease: When Is Diversion Indicated? J Crohns Colitis. 13(7):856–863

Einleitung und Zielsetzung.

Die elektive Ileozökalresektion (ICR) mit primärer Anastomose ist der häufigste abdominelle Eingriff bei Patienten mit Morbus Crohn. Die vordringlichste Sorge für den Patienten und den behandelnden Chirurgen ist das Risiko der Anastomoseninsuffizienz (AI), das nach o. g. Eingriff zwischen 1 und 10 % liegt. Es stellt sich daher die Frage, wann eine primäre Anastomose nach ICR gerechtfertigt ist oder diese mit einem Stoma protektiert werden sollte. Diese Entscheidung ist immer eine Abwägung zwischen dem Risiko der AI einerseits und andererseits der Morbidität der Stomaanlage. Ziel der aktuellen Arbeit war es, ein Risiko-Tool zu generieren, um einzuschätzen, welche Patienten aufgrund ihrer Risikokonstellation stomadeviiert werden sollten.

Methode.

Hierzu wurden die Daten der National Surgical Quality Improvement Program(NSQIP)-Datenbank der Jahre 2012 bis 2016 ausgewertet. Extrahiert wurden anhand des ICD-Codes die Daten von Patienten, bei denen aufgrund eines Morbus Crohn eine laparoskopische oder offene ICR durchgeführt wurde. Eingeschlossene Patienten wurden dahingehend stratifiziert, ob eine primäre Anastomose oder eine Protektion derselben mit vorgeschaltetem Ileostoma durchgeführt wurde. Primärer Endpunkt war die 30-Tage-Rate an AI.

Ergebnisse.

Im oben genannten Zeitraum konnten 4537 Fälle von ICR bei Morbus Crohn identifiziert werden: n = 4172 Patienten (92,0 %) mit primärer Anastomose und n = 365 Patienten (8,0 %) mit primärer Anastomose und protektivem Ileostoma. Patienten mit Stomadeviation waren häufiger weiblich, hatten häufiger eine Steroidmedikation, einen präoperativen Gewichtsverlust, mehr Bluttransfusionen oder Blutgerinnungsstörungen, eine höhere Wundkontaminationsklasse bzw. einen höheren ASA-Score als nichtdeviierte Patienten. Hinsichtlich des primären Endpunktes (30-Tage-Risiko an AI insgesamt 4,3 %) zeigte sich bei Patienten mit primärer Anastomose eine Rate an AI von 4,5 % (95 %-Konfidenzintervall [KI]: 3,9–5,1) gegenüber 2,7 % (95 %-KI: 1,1–4,4) bei stomadeviierten Patienten (p = 0,12). Die multivariate Analyse konnte den Verzicht auf ein protektives Ileostoma, den Notfalleingriff, Rauchen, eine präoperative Hospitalisation der Patienten, die Wundinfektionsklasse 3 oder 4, Gewichtsverlust, Steroidmedikation und eine längere Operationsdauer als unabhängige Risikofaktoren für die AI identifizieren. Mit zunehmender Anzahl dieser Risikofaktoren stieg die Rate an AI ab ≥3 Risikofaktoren mit jedem weiteren Risikofaktor nahezu linear an (1,6 %, 2,7 %, 4,3 %, 6,7 %, 8,8 %, 11,5 %, 14,3 % [p < 0,001]).

Fazit des Reviewers.

Die vorliegende Datenbankanalyse zeigt, dass im Kollektiv der Crohn-Patienten mit durchgeführter ICR die Stomadeviation einen protektiven Faktor hinsichtlich des Risikos der AI darstellt und das dieses Risiko mit einem klinisch-basierten Score evaluierbar ist. Legt man diesen Score zugrunde, hatten etwa 26 % der eingeschlossenen Patienten ein hohes AI-Risiko (entsprechend ≥3 Risikofaktoren). Ein Stoma wurde bei diesen Patienten allerdings nur in 16,1 % der Fälle (und bezogen auf das Gesamtkollektiv in 8,0 % der Fälle) angelegt, was auf eine zu zurückhaltende Indikationsstellung zur Stomaanlage hindeutet. Mit dem Ziel der Minimierung der Gesamtmorbidität sollten daher Crohn-Patienten mit gegebener Indikation zur elektiven ICR entsprechend des AI-Risikos risikostratifiziert werden. Beim Vorliegen von ≥3 Risikofaktoren bestünde die Indikation zur Stomaprotektion, da diese das Risiko der AI in diesen Fällen um etwa die Hälfte reduzieren konnte.

Anders als in der vorliegenden Studie wird in der Klinik der Autoren dieser Zusammenfassung bei Hochrisikopatienten die Anastomose nicht mittels vorgeschaltetem Ileostoma protektiert, sondern als Anastomosen-Anus-praeter ausgeleitet.

Notes

Interessenkonflikt

C.T. Germer und J. Reibetanz geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Allgemein‑, Viszeral‑, Tansplantations‑, Gefäß- und KinderchirurgieUniversitätsklinik WürzburgWürzburgDeutschland

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