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Der Anaesthesist

, Volume 68, Issue 11, pp 731–732 | Cite as

„Versorgen Sie bitte als Nächstes in der Angio den M1-Verschluss“

  • Andreas RanftEmail author
  • Gerhard Schneider
Einführung zum Thema
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“Please take over the patient with M1 occlusion in the angio suite”

In Kliniken mit interventioneller Neuroradiologie nimmt die Häufigkeit endovaskulärer Thrombektomien stetig zu, nicht zuletzt, da diese neue Behandlung der akuten zerebralen Ischämie eine beeindruckende Wirksamkeit aufweist.

Da Schlaganfallpatienten in der Akutsituation oft unruhig und in ihrer Kooperation eingeschränkt sind, bedarf es häufig einer Sedierung oder Narkose, um dem Neuroradiologen die Feinsteuerung der Katheter bzw. endovaskulären Instrumente zu ermöglichen. Der Beitrag von Theilen und Gerber im aktuellen Heft legt detailliert dar, was bei dieser Notfallprozedur aus anästhesiologischer Sicht wichtig ist.

Nach Jahrzehnten der alleinig supportiven und sekundärpräventiven Ansätze beim ischämischen Schlaganfall konnte 1995 in Form der systemischen Thrombolyse erstmals die Wirksamkeit einer kausalen Therapie gezeigt werden [1]. Im nächsten Schritt wurde das Thrombolytikum intraarteriell in die Nähe des embolischen Verschlusses appliziert [2]. Nachdem ab 2004 entsprechende Kathetersysteme zur Verfügung standen, versuchte man, den Embolus mechanisch aus dem Gefäß zu entfernen. Erst nach technischen Weiterentwicklungen konnte 2015 für diese Intervention – die endovaskuläre Thrombektomie (Synonym: mechanische Rekanalisation) – die Effektivität im Hinblick auf die neurologischen Folgen des Schlaganfalls bewiesen werden. Drei Monate nach dem Akutereignis waren 46,0 % der interventionell Behandelten in der Lage, selbstständig zu leben, während dies bei nur 26,5 % der konventionell Behandelten der Fall war. Die genannten Zahlen stammen aus einer zusammenfassenden Analyse [3] von ähnlich angelegten Studien, die sämtlich 2015 in NEJM erschienen waren. In diesen 5 randomisierten Studien, die oft als „Big Five“ angesprochen werden, wurden Patienten mit Verschlüssen in der vorderen arteriellen Hirnstrombahn untersucht. Es zeigte sich durchgehend ein deutlicher Vorteil für die mechanisch rekanalisierte Gruppe. Zusätzlich sind folgende Faktoren entscheidend für das funktionelle Ergebnis: Zeitintervall zwischen klinischer Erstmanifestation und Wiederherstellung des Blutflusses, Schwere der Symptomatik, erreichte Durchgängigkeit der Arterie nach der Prozedur sowie Alter des Patienten. Bei der weiteren retrospektiven Aufarbeitung der Daten ergab sich der Verdacht, dass im Hinblick auf den nach 3 Monaten vorliegenden funktionellen Zustand eine Sedierung günstiger als eine Vollnarkose sei [4, 5]. Dies wurde folglich prospektiv überprüft, indem Patienten mit Indikation zur mechanischen Thrombektomie vor der Intervention randomisiert einer Sedierung oder Vollnarkose zugewiesen wurden. In 3 monozentrischen Untersuchungen fand sich nun kein Vorteil mehr für die Sedierung [6, 7, 8]. Aktuell wird diese Fragestellung in Multizenterstudien verfolgt (z. B. AMETIS [Anesthesia Management in Endovascular Therapy for Ischemic Stroke] in Frankreich: NCT03229148, CANVAS [Choice of Anesthesia for Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke] in China: NCT02677415).

Auch vertebrobasiläre Verschlüsse, die etwa jedem 5. ischämischen zerebralen Insult zugrunde liegen, sind der Thrombusextraktion zugänglich. Insbesondere für die Basilaristhrombose, welche ansonsten mit extrem hoher Letalität und Morbidität belastet ist, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Neurologie diese Maßnahme in der letzten Ergänzung der Leitlinie „Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls – rekanalisierende Therapie“ [9]. Zusätzlich zu den bereits vorliegenden Hinweisen auf die Wirksamkeit der mechanischen Thrombektomie bei Basilarisverschluss wird derzeit in Anlehnung an die „Big Five“ die randomisierte Studie BASICS (Basilar Artery International Cooperation Study) durchgeführt (NCT01717755). Aus anästhesiologischer Sicht relevant ist die häufigere Beeinträchtigung von Bewusstsein und Schutzreflexen mit daraus folgender Indikation zur endotrachealen Intubation. Dennoch werden auch Patienten mit Basilarisverschluss, bei denen sowohl Sedierung als auch Vollnarkose möglich scheinen, für das Anästhesieverfahren randomisiert (CANVAS II, NCT03317535).

Mindestens so wichtig wie die Entscheidung für das eine oder andere Anästhesieverfahren bei der endovaskulären Thrombektomie im vorderen und im hinteren Stromgebiet sind weitere Detailfragen – z. B.: Welche Narkosemedikamente soll man verwenden, wo ist das Optimum für den Blutdruck, und mit welchen Mitteln soll dies erreicht werden, in welchem Bereich sollen Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdruck liegen?

Der Übersichtsartikel von Theilen und Gerber diskutiert diese Punkte auf der Basis der aktuell vorliegenden Literatur und gibt praxisrelevante Empfehlungen für die Versorgung der Schlaganfallpatienten während der neuroradiologischen Notfallbehandlung. Da viele der genannten Fragen aber noch nicht sicher beantwortet werden können, sehen uns manche in einem „land of confusion“ agieren [10].

Eine Observationsstudie im Clinical Trial Network der ESA widmet sich diesen Fragen (Anaesthesiological Routine Care for Thrombectomy In Cerebral Ischaemia, ARCTIC-I) und versucht, hier Klarheit zu schaffen. Hierfür können sich europaweit alle Kliniken registrieren, an denen Rekanalisationen in Zusammenarbeit mit Anästhesistinnen und Anästhesisten durchgeführt werden.

Wir hoffen, Ihr Interesse an der Thematik geweckt zu haben, und wünschen eine aufschlussreiche Lektüre. Falls Sie darüber hinaus zum Wissenszuwachs beitragen wollen, sind Sie in der Gemeinschaft an ARCTIC‑I teilnehmender Kliniken herzlich willkommen (www.esahq.org).

Notes

Interessenkonflikt

A. Ranft ist Studienleiter der multizentrischen europäischen Observationsstudie ARCTIC‑I (Anaesthesiological Routine Care for Thrombectomy in Cerebral Ischaemia) der ESA (European Society of Anaesthesiology). G. Schneider gehört dem steering committee (Steuerungsgruppe) von ARCTIC‑I an.

Literatur

  1. 1.
    The NINDS rt-PA Stroke Study Group (1995) Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 333:1581–1587. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7477192 CrossRefGoogle Scholar
  2. 2.
    Furlan A, Higashida R, Wechsler L et al (1999) Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 282(21):2003–2011 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10591382)CrossRefGoogle Scholar
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    Goyal M, Menon BK, Van Zwam WH et al (2016) Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 387(10029):1723–1731.  https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00163-X CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
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Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Fakultät für Medizin, Klinikum rechts der Isar, Klinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinTechnische Universität MünchenMünchenDeutschland

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