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Gefäßgestieltes Beckenkammtransplantat zur Behandlung der Femurkopfnekrose

Pedicled vascularized iliac bone graft for treatment of osteonecrosis of the femoral head

Zusammenfassung

Operationsziel

Darstellung einer nur noch selten durchgeführten Operationstechnik zur Hebung und Implantation eines gefäßgestielten Beckenkammtransplantates ohne die Notwendigkeit von Kenntnissen zu speziellen mikrochirurgischen Techniken oder Komplikationen freier gefäßgestielter Transplantate mit dem Ziel der sicheren Ausheilung von Femurkopfnekrosen.

Indikationen

Frühe Stadien der Knochennekrose bis Stadium II nach ARCO (Association Research Circulation Osseous), ggf. frühes Stadium III bis zum Nachweis einer Frakturlinie („crescent sign“), jedoch ohne mechanische Insuffizienz.

Kontraindikationen

Femurkopfnekrose in späteren Stadien (ARCO III) mit subchondraler Fraktur und Gelenkeinbruch. Patienten mit mangelnder Fähigkeit zur postoperativen Entlastung oder problematischer Gefäßversorgung durch stattgehabte Radiatio oder Operation an ipsilateralen Leistenlymphknoten, Gefäßanomalien oder schwerer Arteriosklerose.

Operationstechnik

Ausräumen der Femurkopfnekrose und Implantation eines gefäßgestielten Beckenkammspanes.

Weiterbehandlung

Freie Beugung des Hüftgelenkes nach 4 Wochen postoperativ. Vermeiden der Außenrotation für 3 Monate sowie Entlastung des betroffenen Beines für 3 bis 6 Monate postoperativ in Abhängigkeit der knöchernen Konsolidierung.

Ergebnisse

Vaskularisierte Transplantate zeigen in der Behandlung der Femurkopfnekrose einen deutlichen Vorteil gegenüber avaskulären Transplantaten sowohl radiologisch als auch in der Funktionalität. Trotz der genannten Verbesserungen findet sich im 5‑Jahres-Follow-up im Stadium II durchschnittlich bei 25 % der Patienten ein weiterer radiologischer Progress. Im Stadium III zeigt sich mit allen revaskularisierenden Methoden eine weitere Zunahme der Nekrose mit fortschreitendem Kollaps und der Notwendigkeit der TEP-Implantation im Verlauf. Bei vergleichbarem Outcome nach freier gefäßgestielter Fibula und den wenigen Fällen mit ortsständigem gefäßgestieltem Beckenkammtransplantat muss festgehalten werde, dass die operativen Risiken, neben der anatomisch anspruchsvollen Hebung, trotz biologisch günstigem Transplantat im Vergleich deutlich höher liegen. Heutzutage wird vorwiegend das freie gefäßgestielte Fibulatransplantat für die Behandlung der Femurkopfnekrose angewendet.

Abstract

Objective

Illustration of a nowadays only rarely performed operative procedure for the treatment of osteonecrosis of the femoral head to prevent or at least delay advanced arthrosis and the need for a total hip replacement. The pedicled vascularized iliac bone graft is raised without the need for special microsurgical techniques and has less vascular complications often seen in free vascularized grafts.

Indications

Early stages of osteonecrosis of the femoral head stages II and III according to the Association Research Circulation Osseous (ARCO) up to the detection of fracture lines (crescent sign) but without mechanical insufficiency.

Contraindications

Osteonecrosis of the femoral head with collapse of the femoral head (ARCO stage ≥IIIB) and mechanical insufficiency. Patients who are noncompliant or a not able to take the weight off the operated leg. Patients who had radiotherapy or an operation on ipsilateral inguinal lymph nodes and patients who have vascular anomalies or severe arteriosclerosis.

Surgical technique

Debridement of the femoral head osteonecrosis and implantation of a pedicled vascularized iliac bone graft.

Postoperative management

Free movement of the hip joint 4 weeks after surgery. Outward rotation of the hip joint allowed after 3 months and restriction of weight load on the operated leg for at least 3–6 months postoperatively depending on the bony consolidation.

Results

Vascularized bone grafts for the treatment of femoral head necrosis show better clinical and radiological results than avascular bone grafts. Nevertheless, after 5 years follow-up approximately 25% of the operated hips formerly in stage II show further progression of radiological necrosis. In stage III all hips eventually show progress of femoral head collapse and the need of a total hip replacement. Concerning the outcome of a free vascularized bone graft (fibula flap) compared to the pedicled vascularized graft from the iliac crest for treatment, the anatomically demanding area and a higher complication rate should be considered even though the cancellous bone of the iliac crest is biologically ideal. Nowadays a free vascularized fibular graft is the most frequently used bone graft for treatment of femoral head necrosis.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Asmus, A., Vogel, K., Vogel, A. et al. Gefäßgestieltes Beckenkammtransplantat zur Behandlung der Femurkopfnekrose. Oper Orthop Traumatol (2020). https://doi.org/10.1007/s00064-020-00650-2

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Schlüsselwörter

  • Knochennekrose
  • Vaskularisierte Knochenspäne
  • Gefäßgestielte Beckenkammentnahme
  • Gefäßgestielte Transplantate
  • Fibulatransplantat

Keywords

  • Osteonecrosis
  • Vascularized bone flaps
  • Pedicled vascularized iliac bone grafts
  • Pedicled grafts
  • Fibular transplant