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Operative Orthopädie und Traumatologie

, Volume 31, Issue 3, pp 221–247 | Cite as

Die primäre Revision mit Replastik des vorderen Kreuzbandes

  • W. PetersenEmail author
  • K. Karpinski
  • S. Bierke
  • T. Hees
  • M. Häner
CME
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Zusammenfassung

Operationsziel

Wiederherstellung der Kniestabilität nach Reruptur einer vorderen Kreuzband-(VKB-)Plastik.

Indikation

Akute und chronische funktionelle Instabilität mit Reruptur eines VKB-Transplantats bei anatomischen oder nichtanatomischen Knochentunneln ohne Tunnelweitung.

Kontraindikationen

Partiell anatomische Knochentunnel der vorherigen Operation, signifikante Tunnelweitung anatomischer Knochentunnel, lokale Infektion im Bereich des Kniegelenks, lokale Weichteilschädigung.

Operationstechnik

Geeignete Revisionstransplantate sind die autologen Beugesehnen (M. semitendinosus, M. gracilis), die Quadrizepssehne, die Patellarsehne sowie ein Peroneussehnen-Split-Graft. Bei anatomischen Tunneln sorgfältiges Débridement bis auf die Tunnelwand; bei nichtanatomischen Tunneln der Voroperation Bohren des femoralen Kanals über ein tiefes anteromediales Portal bei mehr als 110° gebeugtem Knie im VKB-Insertionsgebiet. Eine schonende Tunnelpräparation gelingt mit Dilatatoren. An der Tibia dient das Außenmeniskusvorderhorn bei fehlendem VKB-Stumpf als Landmarke. Sondieren der gelenkfernen Tunnelöffnung mit einem Zieldraht und schrittweises Aufbohren der Tunnel bis zum Erreichen der Tunnelwand, die mit einem Löffel oder Synovialresektor debridiert wird. Dabei Entfernen von Transplantatresten und Implantaten aus dem Tunnel. Die femorale Fixation erfolgt mit einem Kippanker, einer Interferenzschraube oder bei einem Knochenblocktransplantat auch implantatfrei. Transplantatfixierung tibial mit resorbierbarer Interferenzschraube und Fixationsknopf.

Weiterbehandlung

Nachbehandlungsschema besteht aus 4–5 Phasen. Entzündungsphase I (1.–2. Woche): Schmerz- und Ergussprophylaxe (Kühlung, isometrische Anspannungsübungen, 20-kg-Teilbelastung). Phase II (2.–6. Woche): Langsame Steigerung von Belastung und Beweglichkeit mit Übungen in geschlossener Kette (Ziel: Extension/Flexion 0–0–120°). Phase III (ab der 6. Woche): Kraftaufbau und Koordinationsübungen. Phase IV: Balance, Kraft und Sprungübungen. Wiederkehr zum Wettkampfsport nicht vor dem 6.–10. postoperativen Monat.

Ergebnisse

Nachuntersucht wurden 51 Patienten mit Rezidivinstabilität nach VKB-Plastik, bei denen ein primärer Reersatz des VKB mit ipsilateralem Knochen-Quadrizepssehnen-Transplantat oder kontralateralem Semitendinosus-Gracilis-Transplantat durchgeführt wurde. Alle Patienten hatten anatomische oder nichtanatomische Bohrkanalpositionen ohne signifikante Bohrkanalweitung (>11 mm). Nach 2 Jahren betrug der Seit-zu-Seit-Unterschied für die anteriore Translation gemessen mit dem KT-1000-Arthrometer 2,0 ± 1,2 mm für die Quadrizeps-Gruppe und 3,0 ± 2,9 mm für die Semitendinosus-Gracilis-Gruppe (P = 0,461). Kein Unterschied in der Rate positiver Pivot-Shift-Tests (P = 0,661), kein signifikanter Unterschied in den einzelnen Subscores des KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) sowie beim vorderen Knieschmerz.

Schlüsselwörter

Kniegelenk Gelenkinstabilität Sehnentransfer Transplantate Revision 

Primary revision with replasty of the anterior cruciate ligament

Abstract

Objective

Restoration of knee stability after rerupture of an anterior cruciate ligament (ACL) graft.

Indication

Acute and chronic functional instability with rerupture of an ACL graft with subjective instability with anatomical or non-anatomical bone tunnel without tunnel widening.

Contraindications

Partial anatomical bone tunnels of the previous operation, significant tunnel widening of anatomical bone tunnels, local infection of the knee joint, local soft tissue damage.

Surgical technique

Graft choices are hamstring tendons (semitendinosus muscle, gracilis muscle), the quadriceps tendon, patellar tendon and a peroneus tendon split graft. In cases with anatomical tunnels, careful debridement is performed down to the tunnel wall. In non-anatomical tunnels, a new femoral tunnel is drilled over a deep anteromedial portal with the knee flexed more than 110° in the insertion area of the ACL. Using drills and dilators, a tunnel is prepared. At the tibia, the anterior horn of the lateral meniscus serves as a landmark in the absence of an ACL stump. The cortical tibial tunnel aperture is probed with a guide wire and the tunnel is drilled stepwise until the tunnel wall is reached, which is debrided with a spoon or synovial resector to remove graft residues and implants from the tunnel. The femoral fixation can either be done with a flip button, an interference screw or in the case of a bone block graft implant-free. At the tibial side, the graft is fixed with a resorbable interference screw and fixation button.

Postoperative management

The rehabilitation program comprises 4–5 phases. Inflammatory phase (weeks 1–2): control of pain and swelling (cooling, isometric tension exercises, 20 kg partial load). Phase 2 (weeks 2–6): increasing load and range of motion with closed chain exercises (target: extension/flexion 0–0–120°). Phase 3 (from week 6): strength and coordination exercises. Phase 4: balance, strength and jump exercises. Return to competitive sport not before postoperative month 6–10.

Results

Included were 51 patients with recurrent instability after ACL surgery where primary ACL replacement was performed with ipsilateral bone quadriceps tendon graft or contralateral semitendinosus–gracilis graft. All patients had anatomical or non-anatomical tunnel locations without significant widening (>11 mm). After 2 years, the side-to-side difference for anterior tibial translation measured with the KT 1000 arthrometer was 2.0 ± 1.2 mm for the quadriceps group and 3.0 ± 2.9 mm for the semitendinosus–gracilis group (P = 0.461). No difference in the rate of positive pivot shift tests (P = 0.661); no significant difference in the individual Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) subscores or in the frequency of anterior knee pain.

Keywords

Knee joint Joint instability Tendon transfer Grafts Revision surgery 

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

Gemäß der Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

W. Petersen: Finanzielle Interessen: AAP Implantate: Lunchworkshop auf dem DKOU-Kongress am 24.10.2018; Plasmaconcept: Lunchworkshop auf dem DKOU-Kongress am 24.10.2018; Otto Bock: Lunchworkshop auf dem DKOU-Kongress am 25.10.2018; DIZG: Lunchworkshop auf dem Sylter Artrhroskopikurs am 17.11.2018 – Beraterhonorare: Firma Karl Storz, Firma Otto Bock. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Orthopädie, Martin Luther Krankenhaus, Berlin | Institutsleiter, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Martin Luther Krankenhaus, Berlin | Vize-Präsident, der Deutschen Kniegesellschaft | Vorstandsmitglied der GOTS. K. Karpinski gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Ärztin in Weiterbildung, Martin-Luther-Krankenhaus Berlin, Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie | Mitgliedschaften: AGA, DGOU. S. Bierke: gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: S. Bierke gibt an, dass kein nichtfinanzieller Interessenkonflikt besteht. T. Hees gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: T. Hees gibt an, dass kein nichtfinanzieller Interessenkonflikt besteht. M. Häner gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt Orthopädie und Unfallchirugie am Martin-Luther-Krankenhaus Berlin | Mitglied der AGA und GOTS.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Eine Genehmigung der Ethikkommission der Charité für die dem Artikel zugrundeliegende klinische Studie liegt vor.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  • W. Petersen
    • 1
    Email author
  • K. Karpinski
    • 1
  • S. Bierke
    • 1
  • T. Hees
    • 1
  • M. Häner
    • 1
  1. 1.Klinik für Orthopädie und UnfallchirurgieMartin Luther KrankenhausBerlinDeutschland

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