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Operative Orthopädie und Traumatologie

, Volume 31, Issue 3, pp 180–190 | Cite as

Die Periostlappenplastik bei chronischer Instabilität des oberen Sprunggelenks

  • T. MittlmeierEmail author
  • S. Rammelt
Operative Techniken

Zusammenfassung

Operationsziel

Autologe Augmentation bei der Rekonstruktion des chronisch elongierten Außenbandapparats am oberen Sprunggelenk (OSG) durch ortsständiges gestieltes Periost der distalen Fibula.

Indikationen

Symptomatische chronische mechanische OSG-Außenbandinstabilität. Als Baustein in der operativen Therapie bei zeitgleicher Indikation zur Operation bei osteochondralen Läsionen am Talokruralgelenk und/oder Fehlstellungen des Rückfußes und manifester OSG-Außenbandinsuffizienz.

Kontraindikationen

Höhergradige OSG-Arthrose (>Kellgren/Lawrence 2 bzw. Outerbridge 3 und 4) und/oder Fehlstellungen des Rückfußes; mehr als eines der narbig-insuffizienten Bandanteile des Lig. fibulotalare anterius und des Lig. fibulocalcaneare sind biomechanisch insuffizient und nicht mit anatomischer Reinsertion rekonstruierbar; allgemeine Risikofaktoren wie peripherer arterielle Verschlusskrankheit, schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Neuropathie, komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS I).

Operationstechnik

Durchführung einer diagnostischen Arthroskopie des OSG zum Ausschluss von intraartikulären Begleitpathologien über anterolaterale und -mediale Standardportale. Verifizierung und Graduierung der Bandinstabilität (medial, lateral, kombiniert) und osteochondraler Schäden. Darstellung der distalen Fibula und Identifikation der rupturierten Bandanteile des Außenbandkomplexes und deren mechanischer Kompetenz nach anatomischer Reinsertion. Abgesehen vom jugendlichen Patienten mit kräftigem Periost kann nur ein ausgedünnter oder resorbierter Bandanteil (Lig. fibulotalare anterius/Lig. fibulocalcaneare) durch einen gedoppelten und distal an der Fibula gestielten Perioststreifen geeigneter Länge augmentiert oder ersetzt werden. Die Fixation erfolgt nach Anfrischen des Insertionspunkts mittels Nahtanker, Schraube mit Unterlagscheibe oder transossärer Reinsertion via Interferenzschraube.

Weiterbehandlung

Postoperative Ruhigstellung mit Unterschenkelspaltgips oder Unterschenkelcastschiene bis zur Wundheilung (5–8 Tage), Mobilisation mit Unterschenkelwalker oder OSG-Orthese unter raschem Aufbau zur Vollbelastung für 4–5 Wochen. Propriozeptions- und Pronatorentraining im Anschluss, ggf. Schuheinlage und/oder Schuhaußenranderhöhung (5 mm) für 6 Monate postoperativ. Kontaktsportkarenz für 4–6 Monate.

Ergebnisse

In zahlreichen Studien erwies sich die Periostlappenplastik zur anatomischen Rekonstruktion des OSG-Außenbandapparats als zuverlässige Technik zur Wiederherstellung stabiler Bandverhältnisse mit Erfolgsquoten >90 % sowie guten und exzellenten Resultaten von >80 % bei nur geringem Komplikationsportfolio. Bei heterogener Studienlage wurden in aktuellen Studien eine Vergleichbarkeit im Outcome nach Periostaugmentation mit Ersatzplastiken durch freie Sehnentransplantate sowie der erfolgreiche Einsatz auch unter ungünstigen mechanischen Voraussetzungen und bei hohem Anspruch an die körperliche Leistungsfähigkeit belegt.

Schlüsselwörter

Gelenkinstabilität  Sprunggelenk Außenband oberes Sprunggelenk Lappenplastik Orthopädisches operatives Verfahren 

The periosteal flap augmentation technique in chronic lateral ankle instability

Abstract

Objective

Anatomic repair of the lateral ligament complex of the ankle joint and augmentation with an autologous pedicled periosteal flap of the distal fibula following identification and concomitant treatment of intra-articular pathologies.

Indications

Symptomatic chronic mechanical lateral ankle instability. As a modular step in the treatment of osteochondral lesions in conjunction with lateral ankle instability.

Contraindications

Higher degree osteoarthritis of the ankle joint (>Kellgren/Lawrence 2 and 4 or Outerbridge 3 and 4) and/or hindfoot deformity; mechanical incompetence of both the fibulotalar anterior ligament and the fibulocalcaneal ligament preventing anatomical reinsertion; general risk factors.

Surgical technique

Diagnostic arthroscopy for identification and treatment of intraarticular pathologies; verification and grading of ligamentous instability (medial, lateral, combined). Open exposure of the distal fibula and the ruptured components of the lateral ankle ligament complex. Anatomic reinsertion of the original ligaments and assessment of their mechanical competence. Apart from the situation in the juvenile patient with a thick periosteal layer a doubled and pedicled periosteal strip of the distal fibular periosteum will suffice for the augmentation in one ligamentous component, only. Fixation in the talus or calcaneus is achieved via suture anchors, screws with a washer or transosseous fixation via interference screw.

Postoperative management

Postoperative immobilization in a lower leg split cast or a splint until wound healing (5–8 days), mobilization in a walker or an ankle orthosis with consecutive full weight-bearing for further 4–5 weeks. Proprioceptive and pronator muscle training, optionally insole or lateral wedge at the shoe sole for 6 months postoperatively. Avoidance of contact sports for 4–6 months.

Results

Several studies have reported reliable restoration of ligamentous ankle stability with overall success rates >90% and good to excellent total results in >90% of patients with limited minor complications. In view of the heterogeneous data from previous studies, some recent studies have demonstrated that the outcome after periosteal augmentation is comparable to that after techniques employing free tendon graft for anatomic restoration of ligamentous ankle stability. The technique has been applied successfully in cases of poor mechanical properties of the formerly ruptured ligaments and in patients with a high functional demand.

Keywords

Joint instability Ankle joint Lateral ankle ligament Surgical flap Orthopedic surgical procedures 

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

T. Mittlmeier und S. Rammelt geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Abteilung für Unfall‑, Hand- und WiederherstellungschirurgieUniversitätsmedizin RostockRostockDeutschland
  2. 2.UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU DresdenDresdenDeutschland

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