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Operative Orthopädie und Traumatologie

, Volume 31, Issue 6, pp 513–535 | Cite as

Bilaterale mikrochirurgische Dekompression der lumbalen Spinalkanalstenose über einen unilateralen Zugang

  • Franziska C. HeiderEmail author
  • H. Michael Mayer
CME

Zusammenfassung

Operationsziel

Mikrochirurgische beidseitige Dekompression des zentralen Spinalkanals einschließlich des Rezessus lateralis über einen interlaminären unilateralen Zugang mit möglichst geringem Zugangstrauma.

Indikationen

Degenerative zentrale, laterale und foraminale lumbale, mono-, bi- und/oder multisegmentale Spinalkanalstenosen mit Bein‑, Gesäß- oder Leistenschmerzen.

Kontraindikationen

Nicht ausgeschöpfte konservative Verfahren. Fehlendes schwerwiegendes neurologisches Defizit.

Operationstechniken

Minimal-invasive, muskelschonende und stabilitätserhaltende beidseitige Dekompression des lumbalen Spinalkanals über einen mikrochirurgischen, unilateralen, interlaminären Zugang in sog. Cross-over-Technik.

Weiterbehandlung

Frühzeitige, frühfunktionelle Mobilisation 4–6 h postoperativ. Leichte sportliche Belastungen nach ca. 2 Wochen (z. B. Fahrradergometrie, Schwimmen). Gleiches gilt für die uneingeschränkte Aufnahme täglicher Aktivitäten und Arbeitsfähigkeit. Bei körperlich anstrengendem Beruf ca. 4 Wochen Arbeitsunfähigkeit. Optional wird das Tragen eines weichen Lumbalmieders in den ersten 4 postoperativen Wochen empfohlen.

Ergebnisse

Die klinischen Erfolgsraten der direkten, mikrochirurgischen Dekompression liegen in Metaanalysen sowie großen Fallserien zwischen 73,5–95 %. Die Reoperationsraten sind gering (0,5–10 %).

Schlüsselwörter

Spinalkanalerkrankungen Operative Dekompression Mikrochirurgie Minimal-invasive Operation Cross-over-Technik 

Unilateral approach for over the top bilateral lumbar decompression

Abstract

Objective

The main goal is bilateral microsurgical decompression of the cauda equina using a unilateral over the top approach. The challenge is to achieve decompression with minimal iatrogenic trauma to anatomical structures in the approach region and in the target area.

Indications

Degenerative spinal disorders including lumbar central stenosis, lumbar lateral recess spinal stenosis, and foraminal narrowing. This technique is performed in patients presenting primarily with neurogenic claudication, leg or buttock symptoms, heaviness in the legs with or without radicular symptoms, with or without neurological deficits, and comparable MRI findings. There are no limitations regarding number of affected segments or the extent of narrowing.

Contraindications

All available conservative treatment modalities not exhausted. Lack of serious neurological deficit.

Surgical technique

Minimally invasive, muscle-sparing and facet-joint-sparing bilateral enlargement of the lumbar spinal canal through a unilateral microsurgical cross-over approach.

Postoperative management

Patients are mobilized early 4–6 h postoperatively. Light sports activities (e.g., ergometer cycling, swimming) are allowed after 2 weeks. The same is true for the return to normal daily or work activities except for heavy physical work (usually 4 weeks out of work). Soft lumbar brace for 4 weeks (optional).

Results

The clinical outcomes are good to excellent. Meta-analyses and large case series report success rates for microsurgical decompression procedures of 73.5–95%. The reoperation rates are low (0.5–10%).

Keywords

Spinal canal disorders Surgical decompression Microsurgery Minimally invasive surgery Cross-over technique 

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags …
  • wissen Sie, wie eine lumbale Spinalkanalstenose diagnostiziert wird.

  • sind Sie in der Lage, eine korrekte Indikation unter Berücksichtigung der individuellen Befundkonstellation zur mikrochirurgischen Dekompression der lumbalen Spinalkanalstenose zu stellen.

  • wissen Sie, welche Faktoren die Operationsindikationen sowie die Auswahl des korrekten Operationsverfahrens bestimmen.

  • kennen Sie die Indikationen und Kontraindikationen des mikrochirurgischen Dekompressionsverfahrens.

  • sind Sie in der Lage, den Ablauf der mikrochirurgischen bilateralen Dekompression über einen unilateralen Zugang theoretisch nachzuvollziehen und praktisch umzusetzen.

  • können Sie die spezifische postoperative Nach- und Weiterbehandlung festlegen.

  • kennen Sie das Komplikationsspektrum dieses Operationsverfahrens.

  • kennen Sie die zu erwartenden klinischen Ergebnisse.

Vorbemerkungen

Die lumbale Spinalkanalstenose ist ein seit mehr als 150 Jahren bekanntes, weit verbreitetes und facettenreiches Krankheitsbild [1, 2], welches ein typisches Erkrankungsbild der älteren Bevölkerung (>65 Jahren) darstellt. Die lumbale Spinalkanalstenose stellt in Deutschland den mit Abstand häufigsten Grund für Wirbelsäulenoperationen dar [3]. Die steigende Lebenserwartung der Menschen in den Industrienationen sowie der Anspruch auf einen möglichst langen Erhalt einer guten Lebensqualität liefern die Begründung hierzu.
Die lumbale Spinalkanalstenose ist ein typisches Erkrankungsbild der älteren Bevölkerung
Die typische Verengung des Wirbelkanals entsteht im Zuge progredienter degenerativer segmentaler Veränderungen mit breitbasiger Bandscheibenprotrusion, Hypertrophie des Lig. flavum und fortgeschrittenen Wirbelgelenkarthrosen. Wir unterscheiden zentrale, laterale und foraminale Spinalkanalstenosen, welche bei Vorliegen einer zentralen Komponente zur klassischen Claudicatio-spinalis-Symptomatik und bei lateraler und/oder foraminaler Einengung eher zu einer radikulären Symptomatik führen. Je nach individueller Ausprägung der morphologischen Komponenten treten diese Symptome jeweils isoliert oder in Kombination uni- oder bilateral auf. Das Ausmaß einer diagnostisch gesicherten spinalen Enge korreliert dabei nicht zwangsläufig mit der Schwere klinischer und/oder neurologischer Symptome. Das Ausmaß einer diagnostisch gesicherten spinalen Enge korreliert dabei nicht zwangsläufig mit der Schwere klinischer und/oder neurologischer Symptome.
Das Ausmaß der spinalen Enge korreliert nicht zwangsläufig mit der Schwere klinischer und/oder neurologischer Symptome
Ziel der mikrochirurgischen Dekompression der lumbalen Spinalkanalstenose ist es, das stenotische Bewegungssegment zu erweitern, um eine Dekompression der neuralen Strukturen zu erzielen (Abb. 1a–c).
Abb. 1

a Magnetresonanztomographie (MRT) sagittal: Mehrsegmentale Spinalkanalstenose L2/3 und L3/4. b MRT axial: Spinale Enge in Höhe L2/3 durch Flavumhypertrophie und Wirbelgelenkarthrose. c MRT axial: Absolute Spinalkanalstenose in Höhe L3/4, ligamentär und spondylarthrotisch bedingt

Seit den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts wurden Techniken zur Dekompression der lumbalen Spinalkanalstenose kontinuierlich weiterentwickelt, vor allem nach der Einführung des Operationsmikroskops 1977. Operationen über mikrochirurgische, minimal-invasive Zugänge nahmen seitdem ständig zu – bei gleichzeitigem Rückgang makroskopischer Laminektomien.

Durch Spetzger et al. wurde 1997 der unilaterale Zugang zur mikrochirurgischen, bilateralen Dekompression des lumbalen Spinalkanals erstmals beschrieben [4] und ein Jahr später von Young et al. [5] sowie McCulloch et al. [6] wissenschaftlich aufgearbeitet. Sie konnten die Effektivität und hohe Erfolgsrate dieser Operationsmethode bestätigen.

Heutzutage sind daher komplette Laminektomien mit Entfernung des posterioren Bandapparats und dem Risiko einer iatrogenen Destabilisierung des Bewegungssegments nicht mehr indiziert. Stattdessen hat sich die bilaterale, mikrochirurgische Dekompression über unilaterale sog. Cross-over-Zugänge in den letzten Jahren als Goldstandard in der Wirbelsäulenchirurgie etabliert [7, 8, 9, 10, 11]. Die wesentlichen Vorteile im Vergleich zu bilateralen, „offenen“ Zugängen liegen in der Schonung der paravertebralen Muskulatur und dem Erhalt der Wirbelgelenkintegrität durch Minimierung der Wirbelgelenktraumatisierung der Gegenseite.
Vorteile sind die Schonung der paravertebralen Muskulatur und der Erhalt der Wirbelgelenkintegrität
Darüber hinaus ermöglicht der Zugang die beidseitige Dekompression des Duralsacks bei gleichzeitig vorliegender degenerativer Lumbalskoliose. Die stabilitätserhaltende Dekompression von der Konvexseite aus schont das für die konkavseitige Abstützung wichtige Wirbelgelenk [8, 11]. Gleiches gilt für die Dekompression foraminaler Stenosen bei gleichzeitig vorliegender Deformität [8, 11]. Das verringerte Zugangs- und Operationstrauma stellt bei geringer Operationszeit und minimalem Blutverlust auch für den betagten Patienten eine geringe perioperative Belastung dar und erlaubt eine schnellere Mobilisierung und einen kurzen stationären Aufenthalt.
Verringertes Zugangs- und Operationstrauma, geringe Operationszeit und minimaler Blutverlust ermöglichen eine schnellere Mobilisierung

Die bilaterale mikrochirurgische Erweiterung des lumbalen Spinalkanals hat sich in der wirbelsäulenchirurgischen sowie neurochirurgischen Literatur als Standardverfahren etabliert und wird im Folgenden detailliert beschreiben.

Operationsprinzip und -ziel

Das Ziel dieser OP-Technik ist die bilaterale Dekompression der neuralen Strukturen über einen minimal-invasiven, unilateralen, muskelschonenden, mikrochirurgischen Zugang in sog. Cross-over-Technik (Abb. 2) bei geringer Operationsmorbidität mit Bewahrung der Segmentstabilität und rascher Mobilisation der meist älteren Patienten zur Verbesserung der Langzeitprognose.
Abb. 2

Magnetresonanztomographie (MRT) axial vor (a) und nach (b) bilateraler Dekompression über einen mikrochirurgischen unilateralen Zugang

Vorteile

  • Kleine Hautinzision von 1,5–2,0 cm Länge

  • Atraumatischer Zugang zum interlaminären Fenster und Neuroforamen unter fast vollständiger Schonung der paravertebralen Muskulatur

  • Minimales intraspinales Gewebetrauma

  • Minimale segmentale Destabilisierung durch limitiertes Abtragen von Wirbelgelenk- und Wirbelbogenanteil nur auf der ipsilateralen Seite und Schonung der äußeren Gelenkkapsel sowie dem unterem Gelenkfortsatz
  • Einfaches Instrumentarium

  • Kurze Rüstzeit

  • Hervorragende dreidimensionale (3D) Darstellung der anatomischen Strukturen aufgrund des binokularen Sehens durch das Operationsmikroskop

  • Eine Redondrainage ist nur selten nötig

  • Schnelle postoperative Erholung auch älterer Patienten mit geringem Wundschmerz, rascher Mobilisation und Rehabilitation mit schneller Rückkehr ins Berufsleben

  • Gute klinische Ergebnisse mit überwiegender Verbesserung der neurologischen Symptome

  • Niedrige Komplikationsrate sowie Komplikationen von nur geringem Schweregrad

  • Anwendung bei sämtlichen Formen der lumbalen Spinalkanalstenose, keine Indikationsbeschränkungen

Bei dem Verfahren werden äußere Gelenkkapsel sowie unterer Gelenkfortsatz geschont

Nachteile

  • Mikrochirurgische Ausrüstung und Erfahrung notwendig (Lernkurve!)

  • Erhöhtes Komplikationsrisiko während der Lernphase
Während der Lernphase besteht ein erhöhtes Komplikationsrisiko

Indikationen

  • Zentrale lumbale Spinalkanalstenose (mono-, bi-, oder mehrsegmental) mit Bein‑, Gesäß- und/oder Leistenschmerzen

  • Laterale/rezessale lumbale Spinalkanalstenose

  • Foraminale lumbale Spinalkanalstenose

  • Stenose bei epiduraler Lipomatose

  • Stenose aufgrund von raumfordernden Facettengelenkzysten

  • Claudicatio spinalis mit und ohne stabile Deformität wie z. B. degenerativer Lumbalskoliose oder degenerativer Spondylolisthese der lumbalen Bewegungssegmente distal des Conus medullaris

  • Stenosesymptomatik und nicht Rückenschmerz im Vordergrund

Kontraindikationen

  • Absolute Kontraindikation:
    • Allgemeinnarkose aufgrund von schwerwiegenden internistischen Begleiterkrankungen kontraindiziert

  • Relative Kontraindikationen:
    • Technisch keine

    • Unzureichende Erfahrung mit dem Cross-over-Zugang: Gefahr der iatrogenen Konusschädigung durch Manipulationen mit Dissektor und/oder Stanzenfuß

    • Höhergradige Spondylolisthesen vom Grad II und mehr mit deutlicher dynamischer Komponente

    • Signifikante translatorische und/oder vertikale Instabilitäten mit deutlicher Dynamik

    • Dominanter Rückenschmerz

Patientenaufklärung

  • Allgemeine Operationsrisiken wie Infektion, Wundheilungsstörung, Thrombose, Embolie, Gefäßverletzung, Blutung, Hämatom

  • Nervenverletzung

  • Spinalganglionverletzung mit temporärer Wurzelreizung durch iatrogene Manipulation im Sinne einer neurologischen Komplikation

  • Duraläsion, evtl. mit Liquorverlustsyndrom

  • Epidurales raumforderndes Hämatom

  • Restbeschwerden, nicht ausreichende Beschwerdereduktion

  • Vorzeitige Segmentdegeneration bis hin zur klinisch signifikanten Segmentinstabilität
Es besteht die Gefahr einer vorzeitigen Segmentdegeneration

Operationsvorbereitung

  • Exakte Anamneseerhebung

  • Körperliche und neurologische Untersuchung

  • Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule (LWS) in 2 Ebenen im Stehen: Überblick über Stellung, Form, Kontur, Verlauf und Statik der Wirbelsäule, das sagittale und koronare Profil (Lordose, Kyphose, Skoliose, usw.), mögliche Instabilitäten (z. B. Spondylolisthesen) und Anomalien (z. B. Bogenschlussstörungen) sowie Rotationen und Translationen

  • Magnetresonanztomographie (MRT) der LWS: Beurteilung des Spinalkanals, der Bandscheibe sowie der paravertebralen weichteiligen Strukturen
  • Computertomographie (CT) bei Kontraindikation der MRT-Diagnostik (z. B. Herzschrittmacher, Platzangst, extreme Adipositas) oder ergänzend bei Verdacht auf Ossifikationen oder Kalzifikationen

  • Fakultative Diagnostik
    • Myelographie oder Funktionsmyelographie in Ausnahmefällen, z. B. wenn mit MRT und/oder CT keine suffiziente Aussage getroffen werden kann

    • Bildwandlergesteuerte Infiltrationen der LWS zur Differenzierung der klinischen Beschwerdesymptomatik

    • Upright-MRT bei Diskrepanz zwischen eindeutiger klinischer Symptomatik und nur wenig ausgeprägtem Befund im konventionellen MRT

  • Übliche präoperative Vorbereitung des Patienten

  • Clipping im Bereich des geplanten Hautschnitts am Operationstag, falls notwendig

  • Milde Abführmaßnahmen am Tag vor der Operation können eine verbesserte intraoperative Visualisierung ermöglichen

Vor der Operation ist eine Magnetresonanztomographie der Lendenwirbelsäule indiziert

Instrumentarium

  • Operationsmikroskop (Brennweite 400 mm)

  • Abklappbarer Operationstisch (siehe Lagerung) oder Wilson-Frame

  • Mikrochirurgisches Sieb (Abb. 3) mit kleinen Langenbeck-Haken, Rasparatorium, Knochenstanzen (1; 2; 2,5; 3; 4; 5 mm), Nervenhäkchen (kurz, mittel, lang), Mini-Dissektoren, Fasszangen (klein, mittel, groß, gerade, gewinkelt), Bajonett-Pinzetten, Bajonett-Nadelhalter, Bajonett-Fadenschieber (falls Duranaht), normalem Nadelhalter, mit mono- und bipolarer Koagulation, Metallsaugeransätzen klein (2 mm, 3 mm, ggf. Flachsauger)

  • Mini-Spekula (z. B. Piccolino, Abb. 4a, b) oder Caspar-Spekula (Abb. 5)

  • Röntgen-Bildwandler zur exakten Höhenlokalisation und intraoperativen Kontrolle

  • Mikrochirurgisches Fräsensystem („High Speed Drill“) zur Reduktion von Knochenvorsprüngen an der Lamina oder von hypertrophen Facettengelenken

  • Ggf. Hämostyptikum

Abb. 3

Tischaufbau: Mikrochirurgisches Dekompressionsieb und Grundinstrumente. (Aus [8])

Abb. 4

Piccolino-Spekula (Aus [8])

Abb. 5

Caspar-Spekula

Anästhesie und Lagerung

  • Intubationsnarkose mit kompletter Muskelrelaxation

  • Perioperative intravenöse Single-Shot-Antibiose

  • Sog. Knie-Ellenbogen-Lagerung mit hängendem Abdomen zur Reduzierung des epiduralen Venendrucks (Abb. 6a, b). Hierbei sind Knie- und Hüftgelenke 90° gebeugt, die Arme sind 90° abduziert und die Schultern 90° außenrotiert. Eine Überstreckung der Schultergelenke sollte ebenso vermieden werden wie Druckbelastungen des Ellenbogens (cave: N. ulnaris) und des Handgelenks (cave: N. medianus). Durch Absenken der Beinteile des Operationstischs kann die Wirbelsäule segmental entlordorsiert und distrahiert werden. Hierdurch wird, abhängig von der Flexibilität des Bewegungssegments, der Zugang erleichtert. Zusätzlich sollten Seitenstützen auf beiden Seiten angebracht werden, um ein Abgleiten des Patienten vom Operationstisch bei Kippung desselben zu vermeiden (cave: N. peroneus)
  • Operateur und Assistent stehen sich gegenüber, der Instrumentar/die Instrumentarin steht am Fussende des Tischs (Abb. 7)

  • Alternativ kann auch in Bauchlage operiert werden

Abb. 6

Knie-Ellenbogen-Lagerung

Abb. 7

Operationssetup Mikrochirurgie (aus [29])

Durch Absenken der Beinteile des Operationstischs wird die Wirbelsäule segmental entlordorsiert und der Zugang erleichtert

Operationstechnik

Mikrochirurgischer, unilateraler Zugang zur monosegmentalen Dekompression in Cross-over-Technik

(Abb. 8910111213141516, 17)
Abb. 8

a Markierung der Operationshöhe durch Einbringen einer langen Kanüle auf der jeweils kontralateralen Seite unter seitlicher Bildwandlerkontrolle. b Das seitliche Bildwandlerbild zeigt die Lage der Kanüle über dem zu dekomprimierenden Segment an. Die Wahl der Zugangsseite richtet sich dabei nach der Morphologie der Stenose, den individuellen topographischen Gegebenheiten des Patienten sowie der beschwerdeführenden Seite. Bei gleichzeitiger Kippung in der Frontalebene oder degenerativer Lumbalskoliose sollte der Zugang von der Konvexseite gewählt werden, um das für die konkavseitige Abstützung wichtige Wirbelgelenk zu schonen. c Markierung der Hautinzision mittels Stifts, zentriert auf den Nadeleinstich. d Hautmarkierung

Abb. 9

Der Eingriff wird von Schnitt bis Naht unter dem Mikroskop durchgeführt. Ein frei schwenkbares Operationsmikroskop mit variablem 400-mm-Fokus ist erforderlich. (b aus [8])

Abb. 10

a Hautschnitt und Spaltung der thorakolumbalen Faszie. Die Hautinzision beträgt ca. 15–20 mm pro Segment und verläuft etwa 5 mm paramedian. Die dorsolumbale Faszie wird dargestellt. Mit der Pinzette kann der kraniale Dornfortsatz des zu dekomprimierenden Segments gut getastet werden. b Die Faszie wird mit dem monopolaren Elektromesser am Dornfortsatz inzidiert und auf einer Länge von etwa 25–30 mm unter gleichzeitiger Blutstillung durchtrennt. Auf mögliche Hautläsionen durch das Elektromesser muss geachtet werden. (a aus [8], b aus [29])

Abb. 11

Präparation der Muskulatur. a Mit einem kleinen Raspartorium und/oder Langenbeck-Haken und Stieltupfern stumpfes, lateralwärts gerichtetes Abdrängen des M. multifidus vom interlaminären Fenster und vom kranialen Wirbelbogen. b Kleinere, auf dem lateralen Wirbelbogenrand ansetzende Rotatorenansätze werden scharf durchtrennt. Auch hier empfiehlt sich das monopolare Elektromesser. Wichtig: Die Muskelansätze am Dornfortsatz sollten komplett erhalten werden (a aus [29], b aus [8])

Abb. 12

Das interlaminäre Fenster. a Das interlaminäre Fenster, die medialen 2/3 des Facettengelenks sowie die korrespondierenden Wirbelhalbbögen werden nun dargestellt. b Ein Mikrospekulum oder ein Tubenretraktor werden eingebracht. c Nach Einsetzen des Spekulums wird die exakte Operationshöhe im Bildwandler kontrolliert. (a aus [29], b aus [8])

Abb. 13

a Die Dekompression beginnt mit der Erweiterung des interlaminären Fensters bei noch geschlossenem Lig. flavum. Mit einer Hochgeschwindigkeitsspülfräse wird zunächst der kaudale Laminarand ausgehend von medial-dorsal nach kranial und lateral unterfräst und damit ausgedünnt. Gleichzeitig legen wir auf diese Weise das Lig. flavum sublaminär bis zu seinem kranialen Ansatz an der Innenseite der Lamina frei. Es dient während des Fräsens zum Schutz der Dura (b). Am medialen oberen Ansatz des Lig. flavum wird der Spinalkanal eröffnet, da sich hier auch bei ausgeprägten Stenosen noch genügend nach dorsal abgedrängtes, epidurales Fettgewebe befindet, welches einen natürlichen Schutz der darunterliegenden Dura darstellt. Dieses epidurale Fettgewebe wird mit einem stumpfen Dissektor verdrängt oder mit einem kleinen Rongeur entfernt, bis die Dura sichtbar wird. Nachfolgend wird die Dura stumpf vom Lig. flavum disseziert, mögliche Verklebungen können dabei stumpf gelöst werden. (a modifziert nach [8])

Abb. 14

Dekompression ipsilateral: a Das verdickte, raumfordernde Lig. flavum und die knöchernen Einengungen werden bei einem rechtsseitigen Zugang im Uhrzeigersinn und bei einem linksseitigen Zugang entgegen dem Uhrzeigersinn reseziert. Mit Rongeuren und/oder Stanzen wird Schritt für Schritt das hypertrophierte Lig. flavum von kranio-lateral nach kaudal entfernt und so der zentrale ipsilaterale Spinalkanal erweitert. Die Grenze der Dekompression ist kranial-lateral etwa in Höhe der Spitze des kranialen Gelenkfortsatzes kranial der Schulter des vorbeiziehenden Spinalnerven. Die Dekompression ist dann komplett, wenn hier epidurales Fettgewebe sichtbar wird. Nun wird der Spinalnerv in seinem Verlauf freigelegt. Bei knöchernen Rezessus-lateralis-Stenosen kommt die Diamantfräse zum Einsatz, um eine kaudale Zugangserweiterung zu ermöglichen. b Der Nerv sollte bis zur kaudalen Pedikelbegrenzung dargestellt und freigelegt werden, dort verlässt er den Spinalkanal in Richtung Foramen. Dabei wird der kraniale Rand des kaudal begrenzenden Wirbelbogens 2–3 mm unterschnitten. c, d Damit ist die Dekompression ipsilateral abgeschlossen. Abschließend Inspektion und Austasten der dorsalen Bandscheibenzirkumferenz, um einen zusätzlich zur Stenose vorliegenden Bandscheibenvorfall erkennen und entfernen zu können. (a modifiziert nach [8], c aus [29])

Abb. 15

Kippen des Operationstischs sowie des Operationsmikroskops zur Dekompression der Gegenseite. Der Operationstisch und das eingebrachte Spekulum werden schrittweise zur Gegenseite gekippt, so dass die Sichtachse des Operateurs schräg über die Mittellinie zur kontralateralen Seite verläuft. (Aus [8])

Abb. 16

Dekompression kontralateral. a Die dorsalen Anteile des Lig. flavum am Übergang zum Lig. interspinosum werden entfernt. Dadurch wird der Spinalkanal zentral „entdacht“. Die kraniale Lamina wird mit der Diamantfräse domförmig zur Gegenseite unterschnitten, bis auch kontralateral der kraniale Ansatz des Lig. flavum erreicht ist. In gleicher Weise wie ipsilateral werden auch kontralateral entgegen dem Uhrzeigersinn bei rechtsseitigem Zugang und im Uhrzeigersinn bei linksseitigem Zugang das Lig. flavum und/oder die knöchernen, den Spinalkanal einengenden Anteile des kranialen Gelenkfortsatzes der Gegenseite abgetragen und die Cauda equina sowie der kontralaterale Spinalnerv freigelegt. Das Wirbelgelenk der Gegenseite inklusive der äußeren Gelenkkapsel bleiben dabei nahezu komplett erhalten, da lediglich eine Verschmälerung der inneren Kontur erfolgt, bis ausreichend Raum für die neuralen Strukturen geschaffen ist. b Die Dekompression ist beendet, sobald der kontralaterale Spinalnerv in seinem Verlauf sichtbar ist. (a aus [8])

Abb. 17

Blutstillung und Wundverschluss. a Abschießend wird mit Natriumchlorid-(NaCl‑)Lösung ausgiebig gespült. Falls notwendig, Blutstillung mit bipolarer Koagulation oder Hämostyptikum im Spinalkanal und nach Entfernung des Spekulums im Zugangsweg. Dies sollte mit großer Sorgfalt durchgeführt werden, um epidurale Hämatome zu vermeiden, die typischerweise durch Einblutungen aus Blutgefäßen der Muskulatur in den Spinalkanal verursacht werden. Das Einlegen einer Redondrainage ist selten und in der Regel nur bei stärkeren intraoperativen Blutungen oder Risikopatienten mit gestörter Hämostase (z. B. Gerinnungsfaktorenmangel, Thrombozytopenie, Cumarin- oder Acetylsalicylsäure-Einnahme, etc.) notwendig. Die Redondrainage wird in einer Schleife über dem interlaminären Fenster platziert und ohne Sog angeschlossen. b Schichtweiser Wundverschluss mit resorbierbarer Faszien‑, Sub- und Intrakutannaht der Haut

Besonderheiten

Mikrochirurgischer, unilateraler Zugang zur selektiven multisegmentalen Dekompression in Cross-over-Technik („Slalom-Technik“)

(Abb. 18)
Abb. 18

Bei mehrsegmentalen Stenosen gehen scheinbar die Vorteile der minimal-invasiven Dekompression verloren, da, um mehrere Segmente zu erreichen, größere Zugänge unumgänglich sind. Hautschnitt und Muskeltrauma auf dem Zugangsweg zu multiplen Segmenten sowie die einseitige Schädigung mehrerer Wirbelgelenke können allerdings mit separaten Zugängen zu den zu dekomprimierenden Etagen vermieden werden. Da die Zugangsseite keine entscheidende Rolle spielt, kann die oben beschriebene Dekompressionstechnik über wechselnde Seiten in der sog. „Slalom-Technik“ angewendet werden [8, 12]. a Präoperative Höhenmarkierung durch das Einbringen mehrerer langer Kanülen auf der jeweils kontralateralen Seite. b Schematische Darstellung der Hautmarkierung und der Lagerung. c Unterschiedliche Schnittführungsvarianten für die Dekompression von 4 Segmenten. (ac aus [8])

Lumbale Spinalkanalstenose mit assoziierten Deformitäten sowie dominantem Rückenschmerz

(Abb. 192021 und 22)
Abb. 19

a Röntgenaufnahme a.-p.: Degenerative Lumbalskoliose. b Röntgenaufnahme seitlich: Degenerative Spondylolisthese L4/5 II°. c Röntgenaufnahme a.-p.: Degenerative Deformität im frontalen Profil. d Röntgenaufnahme seitlich: Degenerative Deformität im sagittalen Profil, ausgeprägte sagittale Imbalance

Abb. 20

a Pedikelschrauben-Stab-System, offene Technik. b Pedikelschrauben-Stab-System, perkutane Technik

Abb. 21

a Schema für Präparation TLIF („transforaminal interbody fusion“). b Röntgenbild a.-p., Schrauben-Stab-System und TLIF

Abb. 22

a Schema für Zugang ALIF („anterior lumbar interbody fusion“). Die rote Linie entspricht dabei dem Zugangsweg. b Röntgenbild a.-p., Schrauben-Stab-System und ALIF

Bei degenerativer lumbaler Spinalkanalstenose in Verbindung mit Deformitäten wie z. B. einer degenerativen lumbalen („de novo“) Skoliose (Abb. 19a) oder bei translatorischen Instabilitäten wie einer degenerativen Spondylolisthese (Abb. 19b) sowie bei degenerativen Deformitäten im frontalen und/oder sagittalen Profil (Abb. 19c, d) muss bei Versagen der konservativen Therapie eine Korrektur- und Fusionsoperation in Erwägung gezogen werden. Hierzu haben sich in den letzten Jahren transpedikuläre Schrauben-Stab-Systeme durchgesetzt, welche konventionell offen (Abb. 20a), als auch minimal-invasiv über perkutane Techniken (Abb. 20b) eingebracht werden können. Interkorporelle Fusionen werden durch Transplantation von Knochen und/oder Knochenersatzstoffen sowie interkorporellen Platzhaltern (Cages) erzielt und über folgende Zugangswege eingebracht:
  • Posterior intraspinal („posterior lumbar interbody fusion“ = PLIF)

  • Transforaminal, intra- oder extraspinal („transforaminal interbody fusion“ = TLIF; Abb. 21a, b)

  • Ventral („anterior lumbar interbody fusion“ = ALIF; Abb. 22a, b)

Auch diese Verfahren sind über minimal-invasive Techniken möglich. Die Vorteile minimal-invasiver Verfahren liegen dabei weniger in einer Verbesserung der Langzeitergebnisse, sondern in der erheblichen Reduzierung des Zugangstraumas von Haut, Muskulatur, Wirbelgelenken, Dura und/oder Nerven. Die Verringerung der peri- und postoperativen Morbidität führt zu kürzeren stationären Aufenthalten und Rehabilitationszeiten [7, 11, 12, 20, 21, 23].
Die Verringerung der peri- und postoperativen Morbidität führt zu kürzeren stationären Aufenthalten und Rehabilitationszeiten

Postoperative Behandlung

  • Bei Risikopatienten (Diabetes, Immunsuppression) verlängerte perioperative i.v.-Antibiose über 24 h

  • Die Mobilisierung ist unmittelbar nach Abklingen der Narkose möglich. Es bestehen keine Einschränkung hinsichtlich Stehen, Sitzen, Liegen und Gehen.
  • Fakultativ weiches Lumbalmieder für 4 Wochen

  • Entfernung der Redondrainage je nach Fördermenge am 1. oder 2. postoperativen Tag (wenn <50 ml/24 h)

  • Normaler Kostaufbau

  • Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin bis zur gesicherten Vollmobilität

  • Entfernung des Fadenmaterials in der Regel aufgrund von resorbierbarem Nahtmaterial nicht erforderlich

  • Nach Abschluss der Wundheilung über 6 Wochen zunehmende Aktivitätssteigerung. Leichtere sportliche Belastungen wie Schwimmen und Radfahren bereits ab der 2. postoperativen Woche erlaubt. Schweres Heben sollte in den ersten 6–8 Wochen postoperativ vermieden werden

  • Kontrolluntersuchungen nur bei klinischen Auffälligkeiten

  • Arbeitsfähigkeit bei sitzenden Tätigkeiten innerhalb von 2 Wochen postoperativ gegeben. Bei schwerer, körperlicher Arbeit Wiedereingliederung erst ab der 6. postoperativen Woche

Die Mobilisierung ist unmittelbar nach Abklingen der Narkose möglich

Fehler, Komplikationen, Gefahren

  • Iatrogene Wurzelläsion durch zu forcierte Manipulation oder Mobilisation der Wurzel sowie durch Stanze oder Hochgeschwindigkeitsfräse mit Liquorfluss: Sofortiger Verschluss der Duraläsion mit Naht oder Klebematerialen
  • Iatrogene Duraläsion: Wasserdichter Verschluss der Dura mit Naht und/oder Klebematerialien

  • Nervenschädigungen durch Stanzendruck: Meist spontane Remission; bei anhaltenden Schmerzen MRT- sowie fachneurologische Diagnostik ggf. mit neuroprotektiver Medikation, z. B. hochdosierter Vitamin-B-Gabe, Gabe von Steroiden

  • Epidurale Hämatome, meist durch Nachblutung aus Muskelgefäßen oder epiduralen Venen: Postoperatives MRT und je nach klinischer Symptomatik operative Revision

  • Postoperativ persistierende Schmerzen durch unzureichende Dekompression: MRT-Diagnostik, evtl. Redekompression

  • Dekompression der falschen Höhe: Obligat peri- sowie intraoperative Höhenkontrolle mittels Bildwandler zur Verifizierung der exakten Operationshöhe sowie des korrekten Segments

  • Schädigung der Pars interarticularis oder des Wirbelgelenks durch zu ausgedehnte Laminotomie mit segmentaler Instabilität: Bei symptomatischer Instabilität mit drohender Entwicklung einer Deformität muss eine operative Stabilisierung/Fusion in Erwägung gezogen werden

  • Arachnoiditis nach forcierter Manipulation der Cauda equina: bei entsprechender Beschwerdesymptomatik ist eine medikamentöse Therapie mit Steroiden, Vitamin B12 und Analgetika zur Linderung der Nervenschmerzen indiziert. Zudem sollte eine Stärkung des Immunsystems durch hochdosierte Vitamin-C-Gabe erfolgen. Nur in Ausnahmefällen ist als Ultima ratio eine endoskopische Subarachnoepidurostomie zur Lösung der Verklebungen der Nervenwurzeln innerhalb des Duralschlauchs angezeigt.

Eine zu forcierte Manipulation der Wurzel erhöht das Risiko einer iatrogenen Wurzelläsion

Ergebnisse

Direkte offene mikrochirurgische Dekompressionen gelten als die effizientesten Verfahren mit reproduzierbar guten bis sehr guten Ergebnissen, obgleich sich das wissenschaftliche Evidenzlevel zurzeit nicht von den indirekten Dekompressionsverfahren als auch den älteren Verfahren wie Hemilaminektomien oder Laminektomien unterscheidet.
Direkte offene mikrochirurgische Dekompressionen gelten als die effizientesten Verfahren

Dabei werden mit mikrochirurgischer Technik exzellente und gute Ergebnisse in 73,5 % [13] bis 90 % [14] der Patienten erreicht [15, 16]. Reoperationsraten betragen zwischen 0,5 % [17] und 10 % [10].

Da das operative Therapieziel stets die Dekompression neuraler Strukturen ist, werden die besten Ergebnisse bei den Patienten erzielt, bei denen die Claudicatio spinalis im Vordergrund steht (>87,9 % exzellente und gute Ergebnisse; [14, 15]), auch wenn es als „Nebeneffekt“ der Dekompression in über 65 % der Patienten zu einer Verringerung der Rückenschmerzsymptomatik kommt [18]. Allerdings handelt es sich hier um Patienten mit Spinalkanalstenosen ohne signifikante Deformität oder Instabilität [18].
Die besten Ergebnisse werden bei den Patienten erzielt, bei denen die Claudicatio spinalis im Vordergrund steht
Rückenschmerzen sind bei nahezu allen Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose vorhanden. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um eine Begleitsymptomatik, die keine weitere operative Therapie nach sich zieht [18]. Überwiegt der Rückenschmerz jedoch, so muss dies bei der Therapieplanung berücksichtigt werden. In Fällen mit dominierendem Rückenschmerz tragen gemäß der aktuellen Literatur in über 50 % der Fälle morphologische und/oder funktionelle Instabilitäten (degenerative Spondylolisthese) oder Deformitäten (degenerative Lumbalskoliose) sowohl zur Rückenschmerzgenese, als auch aggravierend zur Spinalkanalstenose bei [19].
Rückenschmerzen sind bei nahezu allen Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose vorhanden
Die Literatur bestätigt, dass ein präoperativ vorhandener, signifikanter Rückenschmerz auf keinen Fall zu vernachlässigen ist und bei alleinigen Dekompressionen klinisch schlechtere Ergebnisse hervorbringt. Pearson et al. publizierte 2012 die SPORT-Studie (Spinal Outcome Research Trial). In einer prospektiven randomisierten Studie wurde bei 654 Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose nach einem durchschnittlichen Follow-up von 4 Jahren bei Patienten mit dominantem Rückenschmerz im Vergleich zu Patienten ohne begleitenden Rückenschmerz ein signifikant (p < 0,05) schlechterer Behandlungseffekt der alleinigen Dekompression nachgewiesen [20].
Ein präoperativ vorhandener, signifikanter Rückenschmerz ist auf keinen Fall zu vernachlässigen

Ähnliche Ergebnisse berichteten Kleinstück et al. [22], die in einer retrospektiven Analyse der Spine-Tango-Daten von 221 Patienten ein mit der präoperativen Stärke des Rückenschmerzes korrelierendes schlechteres Ergebnis zeigen konnten [19]. Gleiches gilt bei dominantem Rückenschmerz und gleichzeitig vorliegender Deformität der Wirbelsäule. Auch hier zeigen alleinige Dekompressionen schlechtere Outcome-Daten.

Toyoda et al. konnten bei Patienten mit Spinalkanalstenose und signifikantem Rückenschmerz sowie gleichzeitig vorliegender Deformität (degenerative Spondylolisthese oder degenerative Lumbalskoliose) jeweils Verbesserungsraten von nur 64,1 % (degenerative Spondylolisthese) bzw. 51,6 % (degenerative Lumbalskoliose) nach einem Follow-up von 4 Jahren nachweisen [13].

Daher muss bei Patienten mit Spinalkanalstenosen bei signifikanten Rückenschmerzen die Kombination von Dekompression mit zusätzlichen Maßnahmen (dynamische oder statische Stabilisierung) in Erwägung gezogen werden. Die klinischen Ergebnisse der unterschiedlichen Fusionsverfahren werden nach aktueller Literatur und gegenwärtiger Lehrmeinung als akzeptabel angesehen [20, 21, 22]. Die Gesamterfolgsraten liegen bei etwa 70–80 %, bei Patienten mit degenerativer Spondylolisthese noch etwas höher [23]. Dennoch werden Fusionsoperationen bei degenerativen LWS-Veränderungen nach wie vor kritisch gesehen, da zum einen die evidenzbasierte Datenlage schwach ist [24] und zum anderen die akzeptablen Fusionsergebnisse aufgrund des fortgeschrittenen höheren Alters der Patienten nur mit einem erheblichen Risikopotenzial erzielt werden [25, 26, 27, 28]. Komplikationsraten bis zu 70 % [25], Reoperationsraten bis zu 30 % [26] innerhalb der ersten 15 Jahre und eine jährliche operationsbedürftige Inzidenz von Anschlusssegmentdegenerationen zwischen 2,5–3,9 % [27] bei gleichzeitig signifikant erhöhter Mortalität [28] erfordern eine zurückhaltende Fusionsindikation.
Bei Spinalkanalstenosen mit signifikanten Rückenschmerzen ist die Kombination von Dekompression mit zusätzlichen Maßnahmen zu erwägen
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass bei der operativen Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose stets ein individuelles, so minimal-invasiv wie mögliches Behandlungskonzept festgelegt werden sollte. Die mikrochirurgische Dekompression stellt die effizienteste operative Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose dar. Sie kann fast ausnahmslos effektiv und stabilitätserhaltend durchgeführt werden. Laminektomien oder Hemilaminektomien verlieren in der operativen Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose zunehmend an Bedeutung.
Die mikrochirurgische Dekompression stellt die effizienteste operative Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose dar

Fazit

  • Die degenerative lumbale Spinalkanalstenose ist für Wirbelsäulenchirurgen weltweit eine der am häufigsten zu behandelnden Pathologien.

  • Die direkte mikrochirurgische Dekompression ist das effizienteste Verfahren mit reproduzierbar guten Ergebnissen hinsichtlich klinischen Erfolgs, Reoperationsraten als auch Invasivität.

  • Die mikrochirurgische Technik erfordert eine entsprechende Ausbildung mit einer längeren Lernkurve.

  • Bei Spinalkanalstenosen mit instabilen Kurvaturstörungen sowie bei signifikantem Rückenschmerz sollte neben der Dekompression auch eine operative Stabilisierung (dynamisch oder statisch) erwogen werden.

  • Die Indikation zur Fusion ist bei älteren Patienten aufgrund der deutlich erhöhten peri- und postoperativen Komplikations‑, Reoperations- sowie Mortalitätsraten kritisch zu erwägen.

  • Das individuelle Behandlungskonzept beruht auf der minimal-invasivsten und gleichzeitig effizientesten Option mit dem für den Patienten günstigsten Risiko-Nutzen-Verhältnis.

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

F.C. Heider: Finanzielle Interessen: Referent und Kursleiter (Honorarzahlungen und Reisekostenerstattung): Spine Art, Aesculap, EIT. Nichtfinanzielle Interessen: angestellt als Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie, Sportmedizin und Notfallmedizin, Oberärztin am Wirbelsäulenzentrum, Schön Klinik, München Harlaching, Harlachinger Straße 51, 81547 München | Mitgliedschaften: AO Spine/Eurospine. H. M. Mayer gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Schön Klinik München Harlaching, Chefarzt des Wirbelsäulenzentrums.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Schön Klinik München Harlaching, WirbelsäulenzentrumMünchenDeutschland
  2. 2.Akademisches Lehrkrankenhaus und Institut für WirbelsäulenforschungParacelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg (PMU)SalzburgÖsterreich

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