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„Fast-Track-Konzepte“ in der Knieendoprothetik: Einsatz von Tranexamsäure und Technik der lokalen intraartikulären Anästhesie

  • Wolf PetersenEmail author
  • Sebastian Bierke
  • Tillmann Hees
  • Katrin Karpinski
  • Martin Häner
CME
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Zusammenfassung

Operationsziel

„Fast-Track-Konzepte“ dienen der Verminderung des Risikos für peri- und postoperative Komplikationen nach Implantation einer Knievollprothese.

Indikation

Die beschriebenen Konzepte werden eingesetzt bei Patienten mit der Indikation zur Implantation einer Knievollprothese.

Kontraindikation

Kontraindikationen für „Fast-Track-Konzepte“ sind: hochbetagte Patienten, Demenz, ASA-Klasse IV (gemäß American Society of Anesthesiologists), Implantation großer Revisions- oder Tumorprothesen. Kontraindikationen für Tranexamsäure sind: Blutungen im Harntrakt, Vorsicht bei bekannter Epilepsie, individuelle Risikoabwägung bei bestehenden Thrombosen bzw. erhöhtem Thromboserisiko, frischer Herzinfarkt, Z. n. frischer Lungenembolie, Z. n. perkutaner transluminaler Koronarangioplastie (PTCA) oder Z. n. Stentimplantation. Kontraindikationen für Ropivacain sind: Überempfindlichkeit (Allergie) gegen Ropivacain und andere Lokalanästhetika vom Amidtyp, Hypovolämie.

Operationstechnik

Präoperativ wird die Gabe von 1 g Tranexamsäure und intraoperativ eine lokale Infiltrationsanästhesie durchgeführt. Dazu erfolgt nach der femoralen und tibialen Knochenresektion, vor der Zementierung der femoralen und tibialen Komponenten, die Injektion von etwa 40 ml Ropivacain (2 %) in die posteriore Kapsel. Weiter erfolgt die Injektion von jeweils etwa 20 ml Lokalanästhetikum in die medialen und lateralen Seitenbänder und die Infiltration des Hoffa-Fettkörpers sowie des Streckapparats mit ebenfalls etwa 20 ml Lokalanästhetikum. Nach der Zementierung wird das Subkutangewebe mit etwa 50 ml Ropivacainlösung infiltriert.

Weiterbehandlung

Noch am Operationstag wird der Patient unter krankengymnastischer Anleitung mobilisiert. Dabei soll der Patient, wenn möglich, bereits einige Schritte an 2 Unterarmgehstützen gehen. Die systemische analgetische Therapie erfolgt nach WHO-Stufenschema II mit einem schwach wirksamen Opioid und Nichtopioidanalgetika der ersten Stufe (nichtsteroidale Antirheumatika, NSAR, und/oder Metamizol). Als adjuvante Komedikation kann Gabapentin eingesetzt werden. Die medikamentöse Thromboseprophylaxe erfolgt für 2 Wochen postoperativ mit einem niedermolekularen Heparin.

Ergebnisse

Bei 100 Patienten, die präoperativ 1 g Tranexamsäure sowie eine intraartikuläre Infiltrationsanästhesie erhalten hatten, lag der Schmerz am Abend des Op.-Tags auf der numerischen Ratingskala (NRS) durchschnittlich bei 2,1 (±1,8). Bei einem Patienten bestand ein sensibles Defizit am Unterschenkel und Fuß. Ein motorischer Ausfall wurde nicht beobachtet. Es konnten 90 Patienten das gestreckte Bein anheben. Am Op.-Tag konnten 68 Patienten mehr als 10 Schritte gehen, 22 Patienten konnten in den Stand mobilisiert werden. Die mittlere stationäre Verweildauer lag bei 6,6 Tagen (5–11 Tage). Infektionen, Thrombosen und Lungenembolien traten nicht auf.

Schlüsselwörter

Verweildauer Tranexamsäure Leitungsanästhesie Lokalanästhesie Ropivacain 

Fast track concepts in total knee arthroplasty: use of tranexamic acid and local intra-articular anesthesia technique

Abstract

Objective

Fast track concepts are used to reduce the risk of perioperative and postoperative complications after total knee arthroplasty.

Indications

The described concepts are used for patients with indications for the implantation of a total knee prosthesis.

Contraindications

Contraindications for fast track concepts are aged patients, dementia, American Society of Anesthesiologists (ASA) grade IV and implantation of large revision or tumor prostheses. Contraindications for tranexamic acid are bleeding in the urinary tract, caution in cases of known epilepsy, individual risk assessment in existing thromboses or increased thrombosis risk, fresh myocardial infarction, conditions following fresh pulmonary embolism, percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) and stent implantation. Contraindications for ropivacaine are hypersensitivity (allergy) to ropivacaine and other amide type topical anesthetics and hypovolemia.

Surgical technique

Preoperative administration of 1 g tranexamic acid and intraoperative local infiltration anesthesia are carried out. After femoral and tibial bone resection and before cementing the femoral and tibial components, approximately 40 ml of ropivacaine (2%) is injected into the posterior capsule. This is followed by injection of the medial and lateral collateral ligaments with approximately 20 ml each and infiltration of Hoffa’s fat pad and the extensor apparatus also with approximately 20 ml local anesthetic. After cementing, the subcutaneous tissue is infiltrated with approximately 50 ml ropivacaine solution.

Postoperative management

On the same day as the operation the patient is mobilized with the help of a physiotherapist. The patient should, if possible, walk a few steps on crutches. Systemic analgesic treatment is carried out according to the World Health Organization (WHO) staged scheme II with a weak opioid and first stage non-opioid analgesic (nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID and/or metamizole). Gabapentin can be used as an adjuvant comedication. Medicinal thrombosis prophylaxis is carried out with a low molecular weight heparin for 2 weeks postoperatively.

Results

In 100 patients who preoperatively received 1 g tranexamic acid and intra-articular infiltration anesthesia, in the evening of the day of the operation the pain was on average 2.1 (±1.8) on the numeric pain rating scale (NPRS). In one patient, there was a sensitive deficit of the lower leg and foot. A motor deficit was not observed. A total of 90 patients were able to raise and straighten leg. On the day of surgery 68 patients were able to walk more than 10 steps and 22 patients could be mobilized to a standing position. The mean length of hospital stay was 6.6 days (5–11 days). No infections, thromboses or pulmonary embolisms occurred.

Keywords

Length of stay Tranexamic acid Anesthesia, conduction Local anesthesia Ropivacaine 

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

W. Petersen: A. Finanzielle Interessen: AAP Implantate: Lunchworkshop auf dem DKOU-Kongress am 24.10.2018 | Plasmaconcept: Lunchworkshop auf dem DKOU-Kongress am 24.10.2018 | Otto Bock: Lunchworkshop auf dem DKOU-Kongress am 25.10.2018 | DIZG: Lunchworkshop auf dem Sylter Arthroskopiekurs am 17.11.2018. – Beraterhonorare: Fa. Karl Storz, Fa. Otto Bock. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Orthopädie, Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin | Institutsleiter, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin | Vize-Präsident der Deutschen Kniegesellschaft | Vorstandsmitglied der GOTS. S. Bierke: A. Finanzielle Interessen: S. Bierke gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt Orthopädie und Unfallchirurgie am Martin-Luther-Krankenhaus Berlin | Mitgliedschaften: AGA, DGOU. T. Hees: A. Finanzielle Interessen: T. Hees gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt Orthopädie und Unfallchirurgie am Martin-Luther-Krankenhaus Berlin | Mitgliedschaften: AGA, GOTS. K. Karpinski: A. Finanzielle Interessen: K. Karpinski gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzärztin Orthopädie und Unfallchirurgie am Martin-Luther-Krankenhaus Berlin | Mitgliedschaften: AGA, DGOU. M. Häner: A. Finanzielle Interessen: M. Häner gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt Orthopädie und Unfallchirurgie am Martin-Luther-Krankenhaus Berlin | Mitgliedschaften: AGA, GOTS.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Supplementary material

Technik der lokalen intraartikulären Infiltrationsanästhesie

Technik der lokalen intraartikulären Infiltrationsanästhesie (doppelte Geschwindikeit)

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  • Wolf Petersen
    • 1
    Email author
  • Sebastian Bierke
    • 1
  • Tillmann Hees
    • 1
  • Katrin Karpinski
    • 1
  • Martin Häner
    • 1
  1. 1.Klinik für Orthopädie und UnfallchirurgieMartin-Luther-Krankenhaus, Berlin GrunewaldBerlinDeutschland

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