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Arthroskopische Doppelreihenrekonstruktion hochgradiger Rupturen der Subskapularissehne

Arthroscopic double-row reconstruction of high-grade subscapularis tendon tears

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Zusammenfassung

Operationsziel

Wiederherstellung der Sehnenintegrität mit dem Ziel der glenohumeralen Zentrierung des Humeruskopfs und dadurch Verbesserung sowohl des Schmerzzustands als auch der Funktionalität der betroffenen Schulter.

Indikationen

Isolierte oder kombinierte Läsionen der Subskapularissehne (SSC) mit einer vertikalen Rupturgröße von über zwei Drittel der humeralen Insertion ohne signifikante Weichteildegeneration und Dezentrierung des Humeruskopfs.

Kontraindikationen

Chronische Verletzung der SSC mit hochgradiger Atrophie bzw. fettiger Infiltration der Muskulatur und statischer glenohumeraler Dezentrierung.

Operationstechnik

Im Rahmen der arthroskopischen Versorgung erfolgt im ersten Schritt eine 270°-Tenolyse der SSC mit anschließender Insertion und Verknotung der medialen Fadenankerreihe und Abspannen der Fäden nach lateral im Sinne einer transossär-äquivalenten Doppelreihenrekonstruktion.

Weiterbehandlung

Anlage einer Schultergelenkorthese mit ca. 20°-Abduktions- und Innenrotationslagerung 24 h nach Operation. Diese wird für insgesamt 6 Wochen getragen. Regelmäßige Physiotherapie mit funktioneller Behandlung progredienter Intensität. Überkopfsportarten nach 6 Monaten.

Ergebnisse

In biomechanischen Arbeiten zeigt sich die Doppelreihenrekonstruktion der Versorgung mittels Einzelreihen- oder transossärer Nahttechnik überlegen. Erste klinische Untersuchungen bestätigen diesen Trend, wenngleich mittel- bis langfristige Ergebnisse noch abzuwarten sind.

Abstract

Objective

Reconstruction of tendon integrity to maintain glenohumeral joint centration and hence to restore shoulder functional range of motion and to reduce pain.

Indications

Isolated or combined full-thickness subscapularis tendon tears (≥upper two-thirds of the tendon) without both substantial soft tissue degeneration and cranialization of the humeral head.

Contraindications

Chronic tears of the subscapularis tendon with higher grade muscle atrophy, fatty infiltration, and static decentration of the humeral head.

Surgical technique

After arthroscopic three-sided subscapularis tendon release, two double-loaded suture anchors are placed medially to the humeral footprint. Next to the suture passage, the suture limbs are tied and secured laterally with up to two knotless anchors creating a transosseous-equivalent repair.

Postoperative management

The affected arm is placed in a shoulder brace with 20° of abduction and slight internal rotation for 6 weeks postoperatively. Rehabilitation protocol including progressive physical therapy from a maximum protection phase to a minimum protection phase is required. Overhead activities are permitted after 6 months.

Results

While previous studies have demonstrated superior biomechanical properties and clinical results after double-row compared to single-row and transosseous fixation techniques, further mid- to long-term clinical investigations are needed to confirm these findings.

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Author information

Correspondence to Univ. Prof. Dr. M. Scheibel.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

P. Moroder und M. Scheibel sind Berater der Fa. Arthrex. F. Plachel und S. Pauly geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Fall von nichtmündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.

Additional information

Redaktion

T. Mittlmeier, Rostock

Zeichner

H.J. Schütze, Köln

Caption Electronic Supplementary Material

Video 1: 57-jährige Patientin 6 Wochen nach traumatischer anteriorer Primärluxation der linken Schulter. Strukturierte klinische Überprüfung der betroffenen Seite mittels Lift-Off-Test bzw. IRO Lag-Zeichen, Belly-Press-Test, Belly-Off-Zeichen, Bear-Hug-Test zur ganzheitlichen Diagnostik der Subskapularissehne. Veröffentlichung mit freundlicher Genehmigung von Patientin und Autoren.

Video 2: Linke Schulter einer 57-jährigen Patientin. Zustand nach primärer anteriorer Schulterluxation mit Ruptur der Subskapularis- (Grad 3 nach Lafosse) und Supraspinatussehne (Grad 2 nach Bateman). Arthroskopische Versorgung mittels triangulärer Doppelreihenrekonstruktion der Subskapularis- und Supraspinatussehne bzw. Tenotomie der langen Bizepssehne.

Video 1: 57-jährige Patientin 6 Wochen nach traumatischer anteriorer Primärluxation der linken Schulter. Strukturierte klinische Überprüfung der betroffenen Seite mittels Lift-Off-Test bzw. IRO Lag-Zeichen, Belly-Press-Test, Belly-Off-Zeichen, Bear-Hug-Test zur ganzheitlichen Diagnostik der Subskapularissehne. Veröffentlichung mit freundlicher Genehmigung von Patientin und Autoren.

Video 2: Linke Schulter einer 57-jährigen Patientin. Zustand nach primärer anteriorer Schulterluxation mit Ruptur der Subskapularis- (Grad 3 nach Lafosse) und Supraspinatussehne (Grad 2 nach Bateman). Arthroskopische Versorgung mittels triangulärer Doppelreihenrekonstruktion der Subskapularis- und Supraspinatussehne bzw. Tenotomie der langen Bizepssehne.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Der Musculus subscapularis gilt als kräftigster Muskel der Rotatorenmanschette. Welche sind seine Hauptfunktionen?

Innenrotation und glenohumerale Stabilisierung als ventraler Anteil des transversalen Kräftepaares.

Außenrotation und glenohumerale Stabilisierung als dorsaler Anteil des transversalen Kräftepaares.

Abduktion und glenohumerale Stabilisierung als superiorer Anteil des vertikalen Kräftepaares.

Kombinierte Innenrotation und Abduktion ohne stabilisierende Funktion.

Elevation und kraniale Translation des Humeruskopfs.

Die Ruptur der Subskapularissehne wird anhand welcher Klassifikation in 5 Grade unterteilt?

Klassifikation nach Lafosse

Klassifikation nach Patte

Klassifikation nach Goutallier

Klassifikation nach Fox und Romeo

Klassifikation nach Bateman

Verschiedene Pathomechanismen wurden als Genese einer traumatischen Ruptur der Subskapularissehne beschrieben. Welches Trauma ist anamnestisch hinweisend für diese Art an Verletzung?

Rezidivierende anteriore Schulterinstabilität

Primär traumatische posteriore Schulterluxation

Direkter Sturz auf das Schultergelenk mit Arm in Adduktion und Innenrotation

Gewalteinwirkung auf den abduzierten und außenrotierten Arm

Sturz auf den Arm mit flektiertem Ellenbogen

Die Pulley-Läsion ist eine typische Begleitpathologie zur Ruptur der Subskapularissehne. Als Pulley-Läsion bezeichnet man …

eine statische mediale Luxation der langen Bizepssehne.

eine traumatische Läsion der Supraspinatussehne.

eine Schädigung am Rotatorenintervall.

eine Läsion der die Rotatorenintervallschlinge formenden Strukturen.

eine Verletzung am superioren Ansatz der langen Bizepssehne.

Ein 45-jähriger Mann stellt sich mit Schmerzen im Bereich der ventralen rechten Schulter vor. Sie erfahren, dass er vor wenigen Tagen auf der Stiege zu Sturz gekommen ist und sich noch vor Aufprall an dem Geländer festhalten konnte. In der klinischen Untersuchung zeigt sich vor allem ein Druckschmerz über dem Tuberculum minus und eine abgeschwächte Innenrotation. Welche Kombination an spezifischen Testungen benötigen Sie zur weiteren Abklärung einer Läsion der Subskapularissehne?

Painful-Arc- und Hawkins-Test

Bear-Hug- und Lift-Off-Test

Apprehension-Test und Relokationstest

Jobe- und Drop-Arm-Test

Cross-Body-Zeichen und Klaviertastenphänomen

Welche radiologische Untersuchung stellt den Goldstandard in der Diagnostik von Rupturen der Subskapularissehne dar?

Szintigraphie

Computertomographie

Konventionelles Röntgenbild in 3 Ebenen

Magnetresonanztomographie

Dynamischer Ultraschall

Eine 48-jährige Patientin stellt sich in Ihrer Schulter-Sprechstunde vor. Nach ausführlicher klinischer Untersuchung und in Zusammenschau der radiologischen Befunde stellen Sie die Diagnose einer symptomatischen akuten höhergradigen Ruptur der Subskapularissehne. Welches therapeutische Vorgehen ist indiziert?

Konservative Therapie mit konsequenter Ruhigstellung der betroffenen Extremität

Sofortige physiotherapeutische Behandlung zur Kräftigung der restlichen Rotatorenmanschette

Rasche operative Versorgung zur Wiederherstellung der Sehnenintegrität

Temporäre Ruhigstellung und bei Beschwerdepersistenz operative Versorgung

Frühfunktionelle Belastung ohne therapeutische Anleitung

Im Rahmen der diagnostischen Arthroskopie zeigt sich eine komplette Ruptur der Subskapularissehne mit geringer Retraktion in Kombination mit einer anterioren Läsion der Supraspinatussehne und eine mediale Luxation der langen Bizepssehne. Sie führen primär eine Tenotomie der langen Bizepssehne durch. Welcher ist Ihr nächster Schritt im Rahmen der Rekonstruktion der Rotatorenmanschette?

Subakromiale Dekompression

Präparation der humeralen Insertion

Tenolyse der Subskapularissehne

Insertion der medialen Ankerreihe am Tuberculum minus

Korakoidplastik

Welche neurovaskuläre Struktur liegt in enger struktureller Beziehung zur Subskapularissehne und sollte im Rahmen der operativen Rekonstruktion berücksichtigt bzw. dargestellt werden?

N. axillaris

N. musculocutaneus

N. suprascapularis

A. circumflexa humeri anterior

A. axillaris

Die Nachbehandlung nach operativer Rekonstruktion der Subskapularissehne mit simultaner Tenodese der langen Bizepssehne inkludiert …

das Tragen einer Schulterorthese in Adduktion und 90°-Innenrotation für 12 Wochen.

die aktive Muskelkräftigung der Rotatorenmanschette ab der 4. Woche.

die Ruhigstellung der Schulter für 6 Wochen ohne Einschränkung der Bizepsaktivität.

die freie passive Beweglichkeit der Schulter nach Fadenzug.

die progrediente aktiv-assistierte Beübung der Schulter ab der 4. Woche.

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Plachel, F., Pauly, S., Moroder, P. et al. Arthroskopische Doppelreihenrekonstruktion hochgradiger Rupturen der Subskapularissehne. Oper Orthop Traumatol 30, 111–129 (2018) doi:10.1007/s00064-018-0539-7

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Schlüsselwörter

  • Schultergelenk
  • Rotatorenmanschettenruptur
  • Hochgradige Läsion
  • Arthroskopie
  • Rekonstruktives Operationsverfahren

Keywords

  • Shoulder joint
  • Rotator cuff injuries
  • High-grade lesion
  • Arthroscopy
  • Reconstructive surgical procedure