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Übertherapie in der Intensivmedizin

  • W. Druml
  • C. DrumlEmail author
Leitthema

Zusammenfassung

Übertherapie – als eine nicht indizierte oder vom Patienten nicht gewünschte Therapie und Diagnostik („non-beneficial therapy“) – ist ein inhärentes und schwerwiegendes Problem der modernen Medizin und insbesondere der Intensivmedizin. Übertherapie zieht sich durch alle Bereiche der Intensivmedizin, kann schon am Notfallort beginnen, betrifft (ungerechtfertigte) Aufnahmen auf die Intensivstation, die Überdiagnostik und vor allem die Blutabnahmen, eine überhöhte Invasivität oder den inadäquaten Einsatz maschineller Verfahren. Sie manifestiert sich an einem „Zuviel“ an Sedierung, Relaxation, Volumengabe, Sauerstoff, Kreislauftherapie, an Blutprodukten, Antibiotika und anderen Medikamenten und Ernährung. Übertherapie betrifft aber insbesondere auch das Lebensende, wenn ein kuratives Therapieziel nicht mehr erreicht werden kann. Übertherapie hat wesentliche ethische Implikationen, missachtet alle 4 medizinethischen Grundsätze, die Autonomie, Würde und Integrität der Patienten, ist mit keiner Benefizienz verbunden, steigert Schmerz, Leid, verlängert Sterben, vermehrt das Leid von Angehörigen, führt zu Frustrationen im Team, missachtet die Verteilungsgerechtigkeit und schädigt bei prinzipiell limitierten Ressourcen die Gesellschaft insgesamt. Sie ist auch ein rechtliches Problem geworden und kann als Verursachung ungerechtfertigten Leides juristisch geahndet werden. Übertherapie ist schlechte Medizin, kein Kavaliersdelikt; alle müssen kontinuierlich daran arbeiten, eine nichtgerechtfertigte Therapie zu vermeiden.

Schlüsselwörter

Nicht-indizierte Therapie Überdiagnose Invasivität Medizinethik Therapie am Lebensende 

Overtreatment in intensive care medicine

Abstract

Overtreatment, which is therapy that is neither indicated nor desired by the patient (“non-beneficial”), presents an inherent and huge problem of modern medicine and intensive care medicine in particular. Overtreatment concerns all aspects of intensive care medicine, may start already before admission at the emergency scene, the inappropriate admission to the intensive care unit, overuse in diagnostics and especially in blood sampling, in invasive procedures and in organ support therapies. It manifests itself as “too much” in sedation, relaxation, volume therapy, hemodynamic support, blood products, antibiotics and other drugs and nutrition. Most importantly, overtreatment concerns the care of the patients at the end of life when a causal therapy is no longer available. Overtreatment also has important ethical implications and violates the four fundamental principles of medical ethics. It disregards the autonomy, dignity and integrity of the patient, is by definition nonbeneficial and increases pain, suffering, prolongs dying, increases sorrow of relatives, imposes frustration for the caregivers, disregards distributive justice and harms society in general by wasting principally limited resources. Overtreatment has also become an important legal issue and because of imposing inappropriate suffering may lead to prosecution. Overtreatment is poor medicine, is no trivial offence, all must continuously work together to reduce or avoid overtreatment.

Keywords

Non-beneficial therapy Inappropriate diagnostics Invasiveness Medial ethics End-of-life care 

Übertherapie – definiert als eine nicht (mehr) indizierte oder vom Patienten nicht gewünschte Therapie oder Diagnostik – ist ein systemimmanentes Problem der Medizin seit es Medizin gibt. In der modernen Medizin mit ihrem umfassenden Angebot an Diagnose und Therapie und nicht zuletzt wegen ihrer zunehmenden Ökonomisierung und auch der Medikalisierung vieler Lebensbereiche ist diese mit keinem Nutzen, aber mit möglichen Schaden verbundene Diagnostik/Therapie zu einem universellen, auch gesundheitspolitisch und ökonomisch schwerwiegenden Problem geworden.

Die Intensivmedizin ist davon in besonderem Maß betroffen. Mit den heute zur Verfügung stehenden technischen Möglichkeiten und dem therapeutischen und auch technologischen Imperativ, im Rahmen einer kritischen Erkrankung nichts unversucht zu lassen, und insbesondere auch am Ende des Lebens wird bei einem hohen Prozentsatz der Intensivpatienten eine „nichtbenefizielle“ Therapie verfolgt.

Übertherapie und Überdiagnostik sind tägliche Realität auf den allermeisten Intensivstationen

Übertherapie und Überdiagnostik sind tägliche Realität auf den allermeisten Intensivstationen, nicht immer bewusst, meist jedem bekannt, der auf einer Intensivstation arbeitet. Zahlreiche Untersuchung haben dieses Faktum belegt (z. B. [1, 2, 3]).

Übertherapie betrifft alle Aspekte der Intensivmedizin von (bzw. schon vor) der Aufnahme bis zur Entlassung und besonders häufig auch das Lebensende. Hier sollen von einer Übertherapie gefährdete Bereiche und Beispiele kurz dargestellt und die Breite dieses so wichtigen Problems skizziert werden.

Prähospitale bzw. durch Fehlaufnahme bedingte Übertherapie

Übertherapie beginnt häufig schon in der prähospitalen Notfallmedizin. In manchen Ländern/Regionen werden alle Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand reanimiert, ohne Rücksicht auf Alter, Grundkrankheit und individuelle Situation [4].

Wenn das auch in der Notfallsituation mit den limitierten Informationen oft schwierig ist, sollte versucht werden, Patienten mit therapeutischer Perspektive zu identifizieren, um die Heranbildung von schwerbehinderten Pflegefällen zu vermeiden. Ob zur Beurteilung Scores helfen können, sei dahingestellt [5]. Nicht selten enden solche Patienten auf einer Intensivstation, da niemand in der Betreuungskette eine begonnene Therapie zu beenden wagt.

Ein ganz entscheidender Punkt im Problemkreis „Übertherapie“ liegt in der Vermeidung von nicht gerechtfertigten Aufnahmen auf die Intensivstation. Fehlaufnahmen erfolgen unter verschiedensten Begründungen und werden mit bis zu 50 % aller Aufnahmen angegeben [6]. Intensivaufnahmen verbessern in vielen Situationen nicht die Prognose der Patienten. In einer US-amerikanischen Studie hatte eine Intensivaufnahme bei älteren Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), mit Herzinsuffizienz oder Myokardinfarkt nicht zur Verbesserung der Prognose geführt [7]. Beispielsweise wird ein erschreckend hoher Prozentsatz von schwer dementen Patienten auf Intensivstationen aufgenommen und künstlich beatmet, ohne dass dies mit positiven Effekten für den Patienten verbunden ist [8].

Jede Aufnahme erfordert eine sorgfältige Beurteilung des möglichen Nutzens für den Patienten

Jede Aufnahme auf der Intensivstation erfordert eine sorgfältige Beurteilung des möglichen Nutzens für den Patienten [9]. Fehlaufnahmen am Ende des Lebens lassen sich schließlich auch durch verbesserte palliative Versorgung vermindern [10].

Überdiagnostik in der Intensivmedizin

Ein erstes Problem nach einer Aufnahme ist das Risiko der Überdiagnostik, was bei Intensivpatienten vor allem die Labordiagnostik und damit die Häufigkeit von Blutabnahmen betrifft. Die Anämie des kritisch Kranken wird ganz wesentlich durch diese Blutabnahmen mitbestimmt („intensivmedizinischer Aderlass“ oder „Vampirismus“; [11, 12]). Selbst beim Myokardinfarkt ist die Blutabnahme eine wesentliche Ursache der „hospital acquired anemia“ [13]. Nur ein Bruchteil der ermittelten Laborwerte ist tatsächlich diagnostisch/therapeutisch relevant („wer viel misst, misst viel Mist“). Einfache Maßnahmen können überflüssige Blutabnahmen limitieren [14].

Überdiagnostik betrifft auch die radiologische Bildgebung

Überdiagnostik betrifft auch die radiologische Bildgebung, wobei ein Röntgenuntersuchung des Thorax keineswegs täglich notwendig ist [15]. Aufwendigere Verfahren, wie Computertomographien (CT) und Magnetresonanztomographien (MRT), werden dagegen im Notfallbereich zu oft eingesetzt, Intensivstationen sind aus offensichtlichen logistischen Gründen weniger betroffen [16].

Übertherapie betrifft alle Betreuungsbereiche

Eine unangemessen invasive Therapie im Krankheitsverlauf kann mit unerwünschten Nebeneffekten und Komplikationen verbunden sein und den Erfolg der Intensivmedizin gefährden (Tab. 1). Intensivmedizin sollte nicht „zu intensiv“ sein („less is more“; [6, 17]).
Tab. 1

Beispiele für zu häufig, falsch eingesetzte oder zu hoch dosiert vorgenommene Maßnahmen

Fehlaufnahmen

Blutabnahmen

Sedierung

Relaxation

Sauerstoffgabe

Monitoring des mittleren arteriellen Drucks

Volumenzufuhr

Ernährung

Antibiotikagabe

Verabreichung von Blutprodukten

Therapie am Ende des Lebens

Nicht jeder Patient benötigt einen zentralen Venenkatheter, nicht jeder eine invasive Blutdrucküberwachung. Viele Intubationen können durch die nichtinvasive Beatmung vermieden werden, die Dauer der Beatmung ist vielfach zu lange, Patienten werden aus verschiedenen Gründen oft verspätet extubiert.

Bestens dokumentiert sind die schwerwiegenden Folgen einer Übersedierung, was Häufigkeit und Dauer eines Delirs, die Verzögerung der Entwöhnung, die Häufigkeit von Infektionen und auch Langzeitkomplikationen wie Verstärkung der „Critically-illness-Neuromyopathie“ und die Verschlechterung der Prognose betrifft. Der wache Intensivpatient muss das Ziel sein [18].

Unnötige Transfusionen können bereits durch die Limitierung der Blutabnahmen vermindert werden

Unnötige Transfusionen können schon durch die Limitierung der Blutabnahmen vermindert werden und können vor allem durch Akzeptierung des empfohlenen Transfusionstriggers eingeschränkt werden, der vielfach zu hoch angesetzt wird [19].

Andere Blutprodukte, wie Gerinnungsfaktoren oder Antithrombin III, werden oft nur „zur Befundnormalisierung“ als Laborkosmetik ohne relevanten therapeutischen Effekt eingesetzt. Trotz der wenigen gesicherten Indikationen für Albumin, für Immunglobuline und Frischplasma ist deren Verbrauch weiterhin erschreckend hoch [20].

In den letzten Jahren viel diskutierte Aspekte sind
  • die überhöhten Blutdruckziele, was mit einer nebenwirkungsreichen Katecholaminzufuhr verbunden ist,

  • die traditionell zu hoch angesetzten Ziele für die Sauerstoffsättigung, wobei die toxischen Effekte von Sauerstoff übersehen werden,

  • die überhöhte Ernährung insbesondere in der instabilen Frühphase der Erkrankung, die ebenfalls mit schwerwiegenden Komplikationen und auch einer Verschlechterung der Prognose verbunden ist [21, 22, 23, 24].

Eine grundsätzliche Abkehr von überkommenen Traditionen hat die Erkenntnis gebracht, dass die übliche Praxis der Infusionstherapie mit einer inadäquat hohen Volumenzufuhr verbunden ist [25]. Eine Volumenüberladung hat multiple negative Auswirkungen auf den Patienten, führt zur Störung der Mikrozirkulation und von Organfunktionen und verstärkt das Risiko für ein Multiorgandysfunktionssyndrom, was heute unter dem Schlagwort „Polykompartmentsyndrom“ zusammengefasst wird [26].

Einen hohen Anteil haben hieran versteckte und unbewusste Infusionen, wie für das Offenhalten von Schläuchen und für die Medikamentengabe [27]. Entscheidend dabei ist insbesondere die für die Expansion des Extrazellularvolumens relevante überhöhte Natriumzufuhr. Ziel muss sein, das Infusionsvolumen und die Natriumzufuhr nach der initialen Kreislaufstabilisierung zu begrenzen.

Das Infusionsvolumen und die Natriumzufuhr sind nach initialer Kreislaufstabilisierung zu begrenzen

Eine nichtindizierte, inadäquate oder zu langdauernde Antibiotikatherapie verursacht nicht nur Kosten und führt zur Ausbildung von (Multi‑)Resistenzen. Sie ist auch mit schwerwiegenden Komplikationen, wie der Antibiotikakolitis bzw. der Clostridium-difficile-Infektion, verbunden. Durch eine strukturierte Antibiotikatherapie können der Medikamentenverbrauch reduziert und Komplikationen vermieden werden [28].

Übertherapie betrifft aber auch andere Medikamente. Beispielsweise erhalten viel Intensivpatienten routinemäßig Protonenpumpeninhibitoren, obwohl ein Nutzen nur in wenigen Indikationen nachgewiesen ist, Komplikationen, wie eine erhöhte Infektionsrate, aber gut belegt sind [29].

Extrakorporale Therapie: „bridge to nowhere“?

Gerade bei technologisch aufwendigen und eingreifenden Verfahren dürfen Ärzte nicht dem „technologischen Imperativ“ erliegen, sondern müssen sich fragen, welche Patienten tatsächlich von einem derartigen Verfahren profitieren können und ob ein realistisches Therapieziel erreicht werden kann.

Ein Beispiel hierfür ist die dramatische Zunahme des Einsatzes von extrakorporalen Herz-Kreislauf- und Lungen-Unterstützungs- bzw. Ersatzverfahren, wie Extracorporeal Life Support (ECLS), extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) oder auch die extrakorporale CO2-Elimination, obwohl bislang für die meisten Indikationen bei diese Verfahren kein Überlebensvorteil nachgewiesen worden ist [30]. Vielfach besteht hier keine therapeutische Perspektive, bilden diese Verfahren keine „bridge to recovery“, sondern eher eine „bridge to nowhere“.

Bei den extrakorporalen Ersatzverfahren besteht vielfach keine therapeutische Perspektive

Selbst wenn ein Therapieziel prinzipiell noch erreicht werden könnte, darf dies nur unter einer vertretbaren, für den Patienten zumutbaren Belastung vorgenommen werden. Die massive Invasivität mit großlumigen Kathetern und die hohe Komplikationsrate mit oft auch zerebralen Nebenwirkungen machen eine sehr sorgfältige Indikationsstellung für extrakorporale Verfahren notwendig.

Das schwerwiegendste Problem: Übertherapie am Lebensende

Der weitaus wichtigste Aspekt der Übertherapie betrifft aber das Lebensende, wenn Therapien ohne therapeutische Perspektive und ohne weiter bestehende Indikation fortgeführt, das Leiden und Sterben eines Patienten prolongiert wird [31]. Wenn auch alle relevanten Gesellschaften für diese Situationen eindeutige Empfehlungen abgegeben haben (siehe auch Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin, [32]), ist diese „non-beneficial care“ doch tägliche Realität auf den meisten Intensivstationen. Nach einer internationalen Metaanalyse erhalten 32–38 % der Patienten am Ende ihres Lebens eine nicht gerechtfertigte Therapie [33]. Nach einer Schweizer Studie lag diese Rate bei 90 %; die Gründe für eine nicht erfolgte Therapiebegrenzung ließen sich zum überwiegenden Teil den Ärzten zuordnen [34].

Wenn ein geplantes Therapieziel nicht (mehr) erreicht werden kann, müssen die laufenden Therapien zurückgenommen, beendet werden und das beinhaltet auch die Infusionstherapie und Ernährung [35]. Es kann und darf nicht das Ziel der Notfall- und Intensivmedizin sein, schwerstbehinderte Patienten, wie Patienten mit apallischem Syndrom oder Pflegefälle, als Ergebnis der Therapie zu sehen oder, wie Wischmayr sagt: „We should produce survivors not victims“ [36].

Ursachen der Übertherapie

Die Ursachen der Übertherapie sind vielfältig. Sie betreffen die Psychologie des Machens: Tun ist leichter als Nichtstun, das liegt in der Natur des Menschen. Nichtstun wird oft als Hilflosigkeit, als Scheitern empfunden. Gerade bei apparativ aufwendigen Therapie unterliegen Ärzte oft einem therapeutischen und/oder technologischen Imperativ.

Übertherapie ist aber auch auf therapeutische Unsicherheit zurückzuführen, auf das Festhalten an überkommenen Traditionen, Zeitmangel, Mangel an Information, das Fehlen einer problembasierten Aus- und Weiterbildung und auf Unwissenheit. Man muss eben „viel wissen, um wenig zu tun“. Was als Übertherapie erkannt wird, ändert sich schließlich auch mit der Weiterentwicklung des medizinischen Wissens.

Übertherapie ist auch auf therapeutische Unsicherheit zurückzuführen

Übertherapie ist oft auch eine „defensive“ Medizin, eine Sicherheitsmedizin aus Angst, etwas falsch zu machen, und auch vor rechtlichen Konsequenzen. Die von manchen Psychologen bei jüngeren Generationen beschriebene Abnahme der Bereitschaft, Entscheidungen zu fällen, trägt zu dieser „Vorsichtskultur“ bei. Prognostische Unsicherheit, die oft schwierige Entscheidung, ob ein Therapieziel tatsächlich noch erreicht werden kann, die nicht immer klare Grenzlinie, ob eine Indikation noch weiter besteht, der Automatismus des Weitermachens („wir können doch nicht aufhören, wir haben schon so viel getan“) tragen zur Übertherapie am Ende des Lebens bei.

Wenn auch die ökonomischen Interessen als Ursache der Übertherapie nicht so dramatisch sind, wie in der sonstigen Medizin, wird dieser Aspekt auch in der Intensivmedizin immer bedeutender. Auch hier bestehen ökonomische Fehlanreize; Intensivstation sind in vielen Krankenhäusern die am positivsten bilanzierenden Einheiten. Technische Leistungen, wie Beatmung, Nierenersatzverfahren oder ECMO, können attraktiv abgerechnet werden, sodass Krankenhausträger an voll ausgelasteten, möglichst „aktiven“ Intensivabteilungen interessiert sind.

Übertherapie und Post-ICU-Syndrom

Viele Patienten, die von einer Intensivstation (ICU) entlassen werden, haben schwerwiegende psychische, kognitive und physische Einschränkungen. Dazu kommen auch metabolische Folgeerscheinungen, wie ein Diabetes mellitus Typ 2 oder eine chronische subklinische Inflammation [37]. Die Summe dieser Langzeitprobleme für Patienten und Angehörige (s. im Folgenden) wird als „Post-ICU-Syndrom“ bezeichnet („Nichts ist nachher wie vorher“; [38, 39]).

Der für diese Diskussion entscheidende Sachverhalt besteht darin, dass die Ausprägung der Langzeitfolgen durch modifizierbare Faktoren im Lauf der Patientenbehandlung an der Intensivstation mitbestimmt wird. Insbesondere eine Übertherapie in verschiedenen Bereichen, wie der Sedierung, Relaxation und Ernährung, erhöht das Risiko von Langzeitfolgen. Die Betreuer an der Intensivstation sind auch für den weiteren Lebensweg der entlassenen Patienten mitverantwortlich.

Übertherapie als grundsätzliches ethisches Problem

Übertherapie missachtet alle Grundprinzipien der medizinischen Ethik. Sie verletzt die Autonomie, Würde und Integrität des Patienten, indem ihm paternalistisch unangemessene Therapien zugemutet werden. Ebenso setzt sie sich über den Grundsatz der Verpflichtung zur Fürsorge, der „Benefizienz“ zum Nutzen für den Patienten, hinweg, da definitionsgemäß gerade nichtindizierte Maßnahmen („disproportionate therapy“, „non-beneficial therapy“) vorgenommen werden. Sinnlose Therapien verursachen Belastungen, Schmerzen und unnötige Komplikationen für den Patienten, was dem Grundsatz des „Nicht-Schaden“ widerspricht, und sind auch eine Missachtung der Würde eines Sterbenden. Übertherapie schädigt schließlich das öffentliche Gesundheitssystem und die Gesellschaft insgesamt, widerspricht der Verteilungsgerechtigkeit und stellt eine Vergeudung prinzipiell beschränkter Ressourcen dar.

„Kollateralschäden“

Wenn auf einer Intensivstation häufig Übertherapie praktiziert wird, hat dies schwerwiegende Konsequenzen auch für das Behandlungsteam selbst. Wie eine Untersuchung aus Jena eindrucksvoll demonstriert, führt Übertherapie bei den Mitarbeitern zum „moral distress“, zu einer emotionalen Belastung, zur Gewissennot und zum Zweifel an der Sinnhaftigkeit des eigenen Tuns [40]. Folgen sind eine Abnahme der beruflichen Leistungsfähigkeit, eine beeinträchtigte Patientenversorgung, eine Häufung von Burn-out und erhöhte Fluktuation des Personals.

Nicht zu vergessen ist das Leid der Angehörigen. Verschiedene Studien haben über einen erschreckend hohen Anteil von Angehörigen mit posttraumatischem Stresssyndrom nach Intensivaufenthalt berichtet. Nach Entlassung/Tod der Patienten wiesen 67 %, nach einem Jahr noch 43 % depressive Symptome auf [41]. Die Dauer des Aufenthalts, der Schweregrad der Interventionen, mangelnde Kommunikation mit den Angehörigen und die Abwälzung von Entscheidungen auf Familienangehörige verstärken diese negativen Folgen [42].

Wo erfolgt (oft) zu wenig Intervention?

Sicherlich gibt es in der Intensivmedizin auch Bereiche, in denen traditionell zu wenig gemacht wird (Tab. 2). Ob die geringere Aggressivität und Invasivität der Intensivbehandlungen von weiblichen Patienten tatsächlich einer Unterversorgung entspricht oder aber eher eine Übertherapie bei männlichen Patienten widerspiegelt, sei dahingestellt.
Tab. 2

Beispiele für mögliche Unterversorgung

Patientenkomfort

Patientensicherheit

Physikalische Therapie

Angehörigenbetreuung

Palliative Betreuung

„Post-intensive care unit (ICU) care“

Zu den zu wenig beachteten Bereichen gehört der Patientenkomfort. Intensivstationen mit hohem Geräuschpegel, Alarmen, Raumhelligkeit und andauernden Manipulationen am Patienten haben früher eher einer „Folterkammer“ geähnelt. Dazu gehören alle Bereiche der Patientensicherheit, wobei die Vermeidung falscher oder überhöhter Therapie eine wichtige Komponente bildet.

Eine höhere Aufmerksamkeit verdient die verbesserte Interaktion mit Angehörigen und ihre Einbindung in die Patientenversorgung und Entscheidungsfindung. Angehörige müssen als Partner in der Therapie angenommen werden. Dies inkludiert auch eine liberale Besuchszeitenregelung.

Angehörige müssen als Partner in der Therapie angenommen werden

Ebenso muss eine möglichst früh zu beginnende und systematisch durchzuführende physikalische Therapie angestrebt werden [43]. Diese kann wiederum auch die Rehabilitation nach einem Intensivaufenthalt verbessern.

Schließlich ist am Ende des Lebens die palliative Versorgung und Begleitung des Patienten im Sterben im Rahmen von „comfort care“ eine wesentliche Aufgabe der Intensivmedizin geworden. Die palliative Betreuung sollte nicht an externe Betreuer abgegeben oder ausgelagert werden, sondern muss einen integralen Bestandteil der Versorgung eines Intensivpatienten darstellen.

Ein bislang noch weitgehend ungelöstes Thema ist die Betreuung der Patienten nach der Entlassung von der Intensivstation, die „post-ICU care“ (s. oben). Die Behandlung eines Intensivpatienten darf mit der Entlassung nicht zu Ende sein [44, 45]. Einige Zentren bieten schon eine derartige „post-ICU care“ in speziellen Ambulanzen an [46]. Eine strukturierte Nachbetreuung kann die vielschichtigen Folgen einer Intensivtherapie, eben das Post-ICU-Syndrom, mindern.

„Choosing wisely“ – „klug entscheiden“

Das Problem Übertherapie/Überversorgung hat schon vor einigen Jahren in den USA zur Initiative Choosing Wisely® (ABIM Foundation, Philadelphia, PA) geführt, wobei von 70 verschiedenen Fachgesellschaften jeweils 5 Maßnahmen definiert wurden, durch die eine Überversorgung vermieden werden soll [47].

Für die Intensivmedizin wurden definiert:
  1. 1.

    die Reduktion der Labordiagnostik,

     
  2. 2.

    die Beschränkung der Bluttransfusionen,

     
  3. 3.

    der Verzicht auf eine parenterale Ernährung in den ersten 7 Tagen,

     
  4. 4.

    eine Reduktion der Sedierung und schließlich

     
  5. 5.

    der Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen bei Patienten mit hohem Risiko des Versterbens oder der Gefahr der hochgradigen funktionellen Einschränkung [48].

     

Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin hat sich dieser Initiative unter dem Titel Klug entscheiden angelehnt, allerdings unter einer anderen Schwerpunktsetzung, die sich neben der Übertherapie auch auf die Unterversorgung und auf allgemeine Therapieempfehlungen bezieht.

Für die Intensivmedizin wurden neben 5 Positivempfehlungen 5 Negativempfehlungen ausgesprochen, die
  • die Reduktion von Transfusionen,

  • die Beschränkung der Sedierung,

  • den Verzicht auf den zentralvenösen Druck zur Steuerung der Volumentherapie,

  • die Limitierung der Antibiotikatherapie und schließlich

  • den Verzicht auf künstliche Kolloide

einbeziehen [49].

Resümee

Übertherapie ist ein universelles Problem der Medizin und auch der Intensivmedizin. Übertherapie ist kein Kavaliersdelikt, ist schlechte Medizin, missachtet alle Grundprinzipien der Bioethik und ist ein Betrug an der Gesellschaft. Übertherapie am Ende des Lebens steigert Schmerz und das Leiden der Patienten, verlängert das Sterben und verletzt seine Individualität und die Würde des Tods. Übertherapie hat schwerwiegende Folgen sowohl für die Angehörigen als auch das Behandlungsteam.

Übertherapie wird von der Gesellschaft zunehmend nicht mehr akzeptiert

Zunehmend wird Übertherapie auch von der Gesellschaft sowie den Patienten und Angehörigen nicht mehr akzeptiert. Übertherapie hat auch juristische Implikationen, erste Prozesse wegen Verursachung von Leid und ungerechtfertigter Leidensverlängerung sind anhängig geworden.

Übertherapie hat auch die Wahrnehmung der modernen Intensivmedizin in der Öffentlichkeit massiv beschädigt und zu ihrem Ruf als rücksichtslose, auf den individuellen Patienten nicht eingehende, „seelenlose Apparatemedizin“ beigetragen. Diese nichtpatientenfokussierte, überzogene Medizin hat auch die Attraktivität des Arztberufs insgesamt beeinträchtigt [50].

Die Verminderung und Vermeidung von Übertherapie muss einen kontinuierlicher Prozess, ein wesentliches Element des Qualitätsmanagements, darstellen. Dies erfordert eine offene intra- und interprofessionelle Kommunikation, die eben das gesamte Behandlungsteam einbezieht, und ist Ausdruck einer positiven „Stationskultur“. Alle sind gefordert, permanent daran mitzuarbeiten.

Fazit für die Praxis

  • Übertherapie und Überdiagnostik sind der modernen Medizin inhärente und schwerwiegende Probleme.

  • Die Intensivmedizin ist durch ihre technischen Möglichkeiten, durch den therapeutischen und technologischen Imperativ besonders betroffen, Übertherapie ist tägliche Realität auf den meisten Intensivstationen.

  • Übertherapie kann schon am Notfallort durch ungerechtfertigte Reanimationen beginnen und betrifft auch nichtindizierte Aufnahmen an die Intensivstation.

  • Überdiagnostik in der Intensivmedizin beinhaltet vor allem die Labordiagnostik mit Blutabnahme als wesentliche Ursache der Anämie des kritisch-Kranken

  • Alle Bereiche der intensivmedizinischen Versorgung sind betroffen, die zu hohe Invasivität, der ungerechtfertigte Einsatz lebenserhaltender Verfahren, das Zuviel u. a. an Sedierung, Relaxation, Volumengabe, Katecholaminen, Antibiotika oder Ernährung.

  • Übertherapie findet insbesondere am Lebensende statt, wenn ein kuratives Therapieziel nicht mehr erreicht werden kann. Eine palliative Betreuung kann sowohl Fehlaufnahmen als auch eine nichtgerechtfertigte Therapie am Lebensende vermeiden.

  • Übertherapie verletzt die 4 medizinethischen Grundsätze Autonomie, Wohltun, Nicht-Schaden und Gerechtigkeit, ist inadäquate Medizin und muss durch andauernde gemeinsame Anstrengungen des Behandlungsteams vermieden werden.

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

W. Druml und C. Druml geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1. 1.
    Palda VA, Bowman KW, McLean RF, Chapman MG (2005) “Futile” care: do we provide it? Why? A semistructured, Canada-wide survey of intensive care unit doctors and nurses. J Crit Care 20(3):207–213CrossRefGoogle Scholar
  2. 2.
    Huynh TN, Kleerup EC, Wiley JF, Savitsky TD, Guse D, Garber BJ, Wenger NS (2013) The frequency and cost of treatment perceived to be futile in critical care. JAMA Intern Med 173(20):1887–1894CrossRefGoogle Scholar
  3. 3.
    Lyu H, Xu T, Brotman D, Mayer-Blackwell B, Cooper M, Daniel M, Wick EC, Saini V, Brownlee S, Makary MA (2017) Overtreatment in the United States. PLoS ONE 12(9):e181970CrossRefGoogle Scholar
  4. 4.
    Baskett PJ, Lim A (2004) The varying ethical attitudes towards resuscitation in Europe. Resuscitation 62(3):267–273CrossRefGoogle Scholar
  5. 5.
    Grunau B, Taylor J, Scheuermeyer FX, Stenstrom R, Dick W, Kawano T, Barbic D, Drennan I, Christenson J (2017) External validation of the universal termination of resuscitation rule for out-of-hospital cardiac arrest in British Columbia. Ann Emerg Med 70(3):374–381.e1CrossRefGoogle Scholar
  6. 6.
    Chang DW, Shapiro MF (2016) Association between intensive care unit utilization during hospitalization and costs, use of invasive procedures, and mortality. JAMA Intern Med 176(10):1492–1499CrossRefGoogle Scholar
  7. 7.
    Valley TS, Sjoding MW, Ryan AM, Iwashyna TJ, Cooke CR (2017) Intensive care unit admission and survival among older patients with chronic obstructive pulmonary disease, heart failure, or myocardial infarction. Ann Am Thorac Soc 14(6):943–951CrossRefGoogle Scholar
  8. 8.
    Teno JM, Gozalo P, Khandelwal N, Curtis JR, Meltzer D, Engelberg R, Mor V (2016) Association of increasing use of mechanical ventilation among nursing home residents with advanced dementia and intensive care unit beds. JAMA Intern Med 176(12):1809–1816CrossRefGoogle Scholar
  9. 9.
    Dhillon NK, Ko A, Smith EJT, Kharabi M, Castongia J, Nurok M, Gewertz BL, Ley EJ (2017) Potentially avoidable surgical intensive care unit admissions and disposition delays. JAMA Surg 152(11):1015–1022CrossRefGoogle Scholar
  10. 10.
    Bharadwaj P, Helfen KM, Deleon LJ, Thompson DM, Ward JR, Patterson J, Yennurajalingam S, Kim JB, Zimbro KS, Cassel JB et al (2016) Making the case for palliative care at the system level: outcomes data. J Palliat Med 19(3):255–258CrossRefGoogle Scholar
  11. 11.
    Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, Meier-Hellmann A, Nollet G, Peres-Bota D, Investigators ABC (2002) Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 288(12):1499–1507CrossRefGoogle Scholar
  12. 12.
    Valencia V, Arora VM, Ranji SR, Meza C, Moriates C (2018) A comparison of laboratory testing in teaching vs nonteaching hospitals for 2 common medical conditions. JAMA Intern Med 178(1):39–47CrossRefGoogle Scholar
  13. 13.
    Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP, Masoudi FA, Lai SM, Chan PS, Bach RG, Wang TY, Spertus JA, Kosiborod M (2011) Diagnostic blood loss from phlebotomy and hospital-acquired anemia during acute myocardial infarction. Arch Intern Med 171(18):1646–1653CrossRefGoogle Scholar
  14. 14.
    Riessen R, Behmenburg M, Blumenstock G, Guenon D, Enkel S, Schafer R, Haap M (2015) A simple “blood-saving bundle” reduces diagnostic blood loss and the transfusion rate in mechanically ventilated patients. PLoS ONE 10(9):e138879CrossRefGoogle Scholar
  15. 15.
    Ganapathy A, Adhikari NK, Spiegelman J, Scales DC (2012) Routine chest x‑rays in intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 16(2):R68CrossRefGoogle Scholar
  16. 16.
    Morgan DJ, Dhruva SS, Coon ER, Wright SM, Korenstein D (2018) 2018 update on medical overuse. JAMA Intern Med 179:240–246CrossRefGoogle Scholar
  17. 17.
    Kox M, Pickkers P (2013) “Less is more” in critically ill patients: not too intensive. JAMA Intern Med 173(14):1369–1372CrossRefGoogle Scholar
  18. 18.
    Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA et al (2008) Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 371(9607):126–134CrossRefGoogle Scholar
  19. 19.
    Muller MM, Geisen C, Zacharowski K, Tonn T, Seifried E (2015) Transfusion of packed red cells: indications, triggers and adverse events. Dtsch Arztebl Int 112(29–30):507–517 (quiz 518)PubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  20. 20.
    Stanworth SJ, Grant-Casey J, Lowe D, Laffan M, New H, Murphy MF, Allard S (2011) The use of fresh-frozen plasma in England: high levels of inappropriate use in adults and children. Transfusion 51(1):62–70CrossRefGoogle Scholar
  21. 21.
    Lesur O, Delile E, Asfar P, Radermacher P (2018) Hemodynamic support in the early phase of septic shock: a review of challenges and unanswered questions. Ann Intensive Care 8(1):102CrossRefGoogle Scholar
  22. 22.
    Page D, Ablordeppey E, Wessman BT, Mohr NM, Trzeciak S, Kollef MH, Roberts BW, Fuller BM (2018) Emergency department hyperoxia is associated with increased mortality in mechanically ventilated patients: a cohort study. Crit Care 22(1):9CrossRefGoogle Scholar
  23. 23.
    Weijs PJ, Looijaard WG, Beishuizen A, Girbes AR, Oudemans-van Straaten HM (2014) Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care 18(6):701CrossRefGoogle Scholar
  24. 24.
    Wolfe KS, Patel BK, MacKenzie EL, Giovanni SP, Pohlman AS, Churpek MM, Hall JB, Kress JP (2018) Impact of vasoactive medications on ICU-acquired weakness in mechanically ventilated patients. Chest 154(4):781–787CrossRefGoogle Scholar
  25. 25.
    Malbrain ML, Marik PE, Witters I, Cordemans C, Kirkpatrick AW, Roberts DJ, Van Regenmortel N (2014) Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther 46(5):361–380CrossRefGoogle Scholar
  26. 26.
    Malbrain M, Van Regenmortel N, Saugel B, De Tavernier B, Van Gaal PJ, Joannes-Boyau O, Teboul JL, Rice TW, Mythen M, Monnet X (2018) Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care 8(1):66CrossRefGoogle Scholar
  27. 27.
    Van Regenmortel N, Verbrugghe W, Roelant E, Van den Wyngaert T, Jorens PG (2018) Maintenance fluid therapy and fluid creep impose more significant fluid, sodium, and chloride burdens than resuscitation fluids in critically ill patients: a retrospective study in a tertiary mixed ICU population. Intensive Care Med 44(4):409–417CrossRefGoogle Scholar
  28. 28.
    Schuts EC, Hulscher M, Mouton JW, Verduin CM, Stuart J, Overdiek H, van der Linden PD, Natsch S, Hertogh C, Wolfs TFW et al (2016) Current evidence on hospital antimicrobial stewardship objectives: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 16(7):847–856CrossRefGoogle Scholar
  29. 29.
    Cook D, Guyatt G (2018) Prophylaxis against upper gastrointestinal bleeding in hospitalized patients. N Engl J Med 378(26):2506–2516CrossRefGoogle Scholar
  30. 30.
    Karagiannidis C, Brodie D, Strassmann S, Stoelben E, Philipp A, Bein T, Muller T, Windisch W (2016) Extracorporeal membrane oxygenation: evolving epidemiology and mortality. Intensive Care Med 42(5):889–896CrossRefGoogle Scholar
  31. 31.
    Piers RD, Azoulay E, Ricou B, Dekeyser Ganz F, Decruyenaere J, Max A, Michalsen A, Maia PA, Owczuk R, Rubulotta F et al (2011) Perceptions of appropriateness of care among European and Israeli intensive care unit nurses and physicians. JAMA 306(24):2694–2703CrossRefGoogle Scholar
  32. 32.
    Janssens UB, Duttge N et al (2012) Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin. Dtsch Interdiszip Ver Intensiv Notfallmed 3:103–107Google Scholar
  33. 33.
    Cardona-Morrell M, Kim J, Turner RM, Anstey M, Mitchell IA, Hillman K (2016) Non-beneficial treatments in hospital at the end of life: a systematic review on extent of the problem. Int J Qual Health Care 28(4):456–469CrossRefGoogle Scholar
  34. 34.
    Albisser Schleger H, Pargger H, Reiter-Thell S (2008) „Futility“ – Übertherapie am Lebensende? Gründe für ausbleibende Therapiebegrenzung in Geriatrie und Intensivmedizin. Z Palliativmed 9:67–75CrossRefGoogle Scholar
  35. 35.
    Druml C, Ballmer PE, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, Soeters P, Weimann A, Bischoff SC (2016) ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clin Nutr 35(3):545–556CrossRefGoogle Scholar
  36. 36.
    Wischmeyer PE (2016) Are we creating survivors … or victims in critical care? Delivering targeted nutrition to improve outcomes. Curr Opin Crit Care 22(4):279–284CrossRefGoogle Scholar
  37. 37.
    Kar P, Plummer MP, Abdelhamid AY, Giersch EJ, Summers MJ, Weinel LM, Finnis ME, Phillips LK, Jones KL, Horowitz M et al (2018) Incident diabetes in survivors of critical illness and mechanisms underlying persistent glucose intolerance: a prospective cohort study. Crit Care Med 47:e103–e111CrossRefGoogle Scholar
  38. 38.
    Needham DM, Davidson J, Cohen H, Hopkins RO, Weinert C, Wunsch H, Zawistowski C, Bemis-Dougherty A, Berney SC, Bienvenu OJ et al (2012) Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med 40(2):502–509CrossRefGoogle Scholar
  39. 39.
    Marra A, Pandharipande PP, Girard TD, Patel MB, Hughes CG, Jackson JC, Thompson JL, Chandrasekhar R, Ely EW, Brummel NE (2018) Co-occurrence of post-intensive care syndrome problems among 406 survivors of critical illness. Crit Care Med 46(9):1393–1401CrossRefGoogle Scholar
  40. 40.
    Schwarzkopf D, Ruddel H, Thomas-Ruddel DO, Felfe J, Poidinger B, Matthaus-Kramer CT, Hartog CS, Bloos F (2017) Perceived nonbeneficial treatment of patients, burnout, and intention to leave the job among ICU nurses and junior and senior physicians. Crit Care Med 45(3):e265–e273CrossRefGoogle Scholar
  41. 41.
    Cameron JI, Chu LM, Matte A, Tomlinson G, Chan L, Thomas C, Friedrich JO, Mehta S, Lamontagne F, Levasseur M et al (2016) One-year outcomes in caregivers of critically ill patients. N Engl J Med 374(19):1831–1841CrossRefGoogle Scholar
  42. 42.
    Azoulay E, Pochard F, Kentish-Barnes N, Chevret S, Aboab J, Adrie C, Annane D, Bleichner G, Bollaert PE, Darmon M et al (2005) Risk of post-traumatic stress symptoms in family members of intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 171(9):987–994CrossRefGoogle Scholar
  43. 43.
    Schaller SJ, Anstey M, Blobner M, Edrich T, Grabitz SD, Gradwohl-Matis I, Heim M, Houle T, Kurth T, Latronico N et al (2016) Early, goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomised controlled trial. Lancet 388(10052):1377–1388CrossRefGoogle Scholar
  44. 44.
    Prescott HC, Angus DC (2018) Enhancing recovery from sepsis: a review. JAMA 319(1):62–75CrossRefGoogle Scholar
  45. 45.
    Azoulay E, Vincent JL, Angus DC, Arabi YM, Brochard L, Brett SJ, Citerio G, Cook DJ, Curtis JR, Dos SCC et al (2017) Recovery after critical illness: putting the puzzle together-a consensus of 29. Crit Care 21(1):296CrossRefGoogle Scholar
  46. 46.
    Connolly B, Douiri A, Steier J, Moxham J, Denehy L, Hart N (2014) A UK survey of rehabilitation following critical illness: implementation of NICE Clinical Guidance 83 (CG83) following hospital discharge. BMJ Open 4(5):e4963CrossRefGoogle Scholar
  47. 47.
    Choosing Wisely®. https://www.choosingwisely.org/. Zugegriffen: 18. Februar 2019
  48. 48.
    Halpern SD, Becker D, Curtis JR, Fowler R, Hyzy R, Kaplan LJ, Rawat N, Sessler CN, Wunsch H, Kahn JM et al (2014) An official American Thoracic Society/American Association of Critical-Care Nurses/American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine policy statement: the Choosing Wisely(R) Top 5 list in Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med 190(7):818–826CrossRefGoogle Scholar
  49. 49.
    Riessen R, Kluge S, Janssens U, Kierdorf H, Bodmann KF, Busch HJ, John S, Mockel M (2017) Choosing wisely recommendations in intensive care medicine. Internist (Berl) 58(6):550–555CrossRefGoogle Scholar
  50. 50.
    Marshall M, Cornwell J, Collins A, Rethinking Medicine Working G (2018) Rethinking medicine. BMJ 363:k4987CrossRefGoogle Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Innere Medizin III, Abteilung für NephrologieAllgemeines Krankenhaus WienWienÖsterreich
  2. 2.Ethik, Sammlungen und Geschichte der MedizinMedizinische Universität WienWienÖsterreich

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