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Physiological changes with induced hypotension present status of clinical use

Summary

It would appear from recently reported series that the technique of induced hypotension is now being used more freely in some types of surgery, in which it was not formerly used, or for which it was not originally conceived. It is also noted that induced hypotension has fallen into disfavour for certain types of intracranial surgery. As experience with induced hypotension has accumulated, the indications for its use appear to have changed. As stated by Little in 1962,55 “very few of these operative procedures on very few of the patients would satisfy the rigid criteria that the indications for the use of the hypotensive techniques must consist in the probable failure either of the patient to survive the operation, or of the surgery to be completed successfully, without the use of induced hypotension.” It would appear that the technique is currently being used to achieve minimal bleeding; easier, more rapid, and safer surgery; minimal need for blood replacement; and an increased tolerance for the stress of surgery and anaesthesia. It is debatable whether these gains justify the risks involved in many of the patients who come to surgery.

Résumé

Ľhypotension provoquée suppose une chute de la pression artérielle, une diminution ou une absence de saignement durant ľopération. Il ne faut pas perdre de vue les changements observés au site opératoire: (1) débit sanguin diminué au site opératoire, (2) diminution dtp la capacité du volume sanguin à ce site, (3) un mélange des deux facteurs.

Une diminution du débit sanguin dans un endroit donné peut être obtenue en diminuant le débit cardiaque et la pression artérielle et en augmentant la résistance vasculaire locale au courant sanguin.

La position du malade durant la chirurgie peut modifier le saignement du site opératoire. Ľélévation du site opératoire beaucoup au-dessus du reste du corps va diminuer ľhémorragie en facilitant le retour du sang veineux du site opératoire et en diminuant la pression artérielle à cet endroit. Enderby2 a trouvé que, pour chaque pouce en hauteur verticale du site opératoire au-dessus du niveau du coeur, il existait une diminution de la pression sanguine locale ďà peu près 2 mm. Hg comparée à la pression au niveau du coeur. Au cours de ľhypotension provoquée, si, au niveau du coeur, la pression sanguine est abaissée à 60 mm. Hg et que le site opératoire est 14 pouces plus haut que le coeur, ľeffet de la pression hydrostatique remènera donc la pression au site opératoire à 32 mm. Hg. C’est la pression moyenne du sang lorsqu’il entre dans le ht capillaire à ľétait normal.3

Il ne faut pas perdre de vue les effets de ľhypotension et de ľischémie posturale sur ľapport sanguin aux organes vitaux. Les techniques employées pour produire ľhypotension contrôlée visent en même temps à déprimer ou à bloquer les mécanismes compensateurs de ľorganisme qui tendent à rétablir la pression et le débit sanguin. Si, en plus de ľhypotension, on élève la tête du malade, il peut s’ensuivre une circulation cérébrale inadéquate. Il faut admettre que, lorsque la tête est élevée, la pression sanguine dans les vaisseaux cérébraux ne peut pas être appréciée ďaprès la pression trouvée au membre supérieur.

Dans un endroit de ľorganisme, le débit sanguin peut être nul ou dangereusement réduit alors qu’on peut prendre ailleurs une pression sanguine convenable. Une pression intracranienne augmentée ou une pression prolongée par un écarteur augmentent le risque de dommage cérébral ďorigine ischémique au cours de ľhypotension provoquée.4,5

Ľhypotension peut être produite en diminuant le volume de sang circulant. Cette façon de produire ľhypotension contrôlée a été pratiquement abandonnée parce qu’elle comporte les mêmes risques que les chocs hémorragiques ou hypovolémiques.

Ľinhibition ou le blocage des influx sympathiques entraîne une diminution de la pression sanguine et une stagnation sanguine périphérique. De cette façon, on peut produire une hypotension par ľune ou ľautre des méthodes suivantes: un blocage rachidien subarachnoïdien ou un blocage épidural ou en administrant, par voie endoveineuse, des médicaments ganglioplégiques. La popularité de ces méthodes ďhypotension provoquée a grandi à la suite de ľaffirmation faite par Griffith et Gillies6 que ľoxygénation devrait être adéquate lorsqu’il existe une dilatation artériolaire, un débit normal de sang oxygéné à une pression de 32 mm. Hg ou plus.

Au cours de ľhypotension, ce qu’il y a de plus à craindre: c’est ľischémie du myocarde. La littérature contient des cas où ľon a observé des modifications importantes du tracé électrocardiographique.25,26 Il semble qu’il n’existe pas de corrélation exacte entre les plus basses pressions systoliqùes et les changements électrocardiographiques et ľon prétend que, au cours de ľhypotension, ľapport sanguin au myocarde demeure adéquat pour le peu de travail que le coeur a à faire.

On s’est servi du fluothane pour produire ľhypotension contrôlée. Cet agent entraîne une chute de pression parce qu’il produit une dépression directe sur le myocarde et un effet parasympathicomimétique sur le système de conduction du coeur, entraînant une bradycardie. Il existe une diminution du tonus vasculaire périphérique à la suite de la dépression vasomotrice, un effet dilatateur direct sur les vaisseaux eux-mêmes et, peut-être, un effet ganglioplégique. Ľanesthésie au fluothane peut aussi entraîner une diminution de la pression sanguine par ses effets dépresseurs sur la respiration.

Ľemploi de la respiration à pression positive intermittente pour augmenter la pression intrathoracique moyenne et diminuer le retour du sang veineux est également courant pour compléter les techniques ďhypotension contrôlée.

Lorsque la circulation est trop ralentie dans la région splanchnique à cause de ľhypotension, il existe un risque de dommage hépatique par hypoxie et la fonction hépatique peut être menacée.

Des recherches sur le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire au cours de ľhypotension contrôlée permettent ďaffirmer que si la fonction rénale était normale avant ľopération, selon toute vraisemblance, elle ne sera pas sérieusement modifiée à la fin de ľhypotension. Toutefois, chez les malades qui ont été soumis à ľhypotension, on trouve plus souvent dans les urines: de ľalbumine, des cylindres et des globules rouges.

Ľon sait que le cerveau est le tissu le plus sensible au déficit en oxygène et puisque ľon se sert ďhypotension contrôlée fréquemment au cours de la chirurgie cranienne, de nombreuses études ont été entreprises pour apprécier les effets de ľhypotension sur le cerveau. Ľhypotension contrôlée s’est avérée efficace pour diminuer la tension intracranienne et les pertes de sang. Ľhypotension contrôlée diminue le volume vasculaire du contenu cranien et, à ľoccasion, peut même diminuer le volume du liquide céphalo-rachidien cérébral. Saunders en vient à la conclusion que “durant ľhypotension, si ľon maintient le malade en position horizontale ou a peu près, le débit sanguin cérébral et ľoxygénation demeurent adéquats pourvu que la tension artérielle ne baisse pas au-dessous de 55–60 mm Hg.”2

Au cours de ľhypotension employée pendant ľanesthésie générale, la réponse homéostatique amorcée par le système sympatho-surrénalien au traumatisme opératoire est bien affaiblie ou absente. Le résultat final de cette association est ceci: selon toute apparence, le malade acquiert une tolérance accrue au stress qu’occasionnent la chirurgie, la perte de sang et ľhypotension; à part ľavantage de diminuer les pertes sanguines, cette façon ďagir apporte ce facteur additionnel.

La littérature récente nous présente des séries de malades opérés avec cette technique ďhypotension provoquée et, selon toute apparence, on ľemploierait de plus en plus couramment dans certaines opérations où on ne ľemployait pas antérieurement ou, du moins, pour lesquelles on ne la destinait pas. On apprend également que, pour certaines sortes de chinirgie întracranienne, cette hypotension provoquée est complètement abandonnée. A mesure qu’augmente ľexpérience avec ľhypotension provoquée, ľon semble en modifier les indications. Il semblerait que les buts de son usage sont: diminuer les pertes sanguines, rendre la chirurgie plus facile, plus rapide et moins risquée, réduire au minimum les transfusions et augmenter la tolérance à la chirurgie et à ľanesthésie. Il demeure discutable si ces avantages compensent pour les risques encourus chez un bon nombre de malades qui recourent à la chirurgie.

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Neily, S.H.H. Physiological changes with induced hypotension present status of clinical use. Can. Anaes. Soc. J. 10, 244 (1963). https://doi.org/10.1007/BF03001953

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Keywords

  • CANADIAN Anaesthetist
  • Fluothane
  • Hexamethonium
  • Heart Level
  • Control Hypotension