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Diabetische Makulopathie

Diabetic maculopathy

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Zusammenfassung

Die diabetische Makulopathie ist Folge der multifaktoriellen Veränderungen im Bereich der retinalen Kapillaren, die mit der diabetischen Stoffwechsellage einhergehen können. Man unterscheidet die ischämische Makulopathie und das diabetische Makulaödem. Das diabetische Makulaödem ist die häufigste Erblindungsursache bei Patienten im erwerbsfähigen Alter. Prospektive, randomisierte Studien konnten zeigen, das in der Behandlung des diabetischen Makulaödems mit fovealer Beteiligung durch neue zugelassene intravitreal injizierte VEGF („vascular endothelial growth factor“)-Hemmer wie Ranibizumab und Aflibercept sehr gute funktionelle und morphologische Ergebnisse erreicht werden, die der fokalen/„grid“ Lasertherapie überlegen sind. Neben den VEGF-Inhibitoren sind auch Steroide in Form von mit Dexamethason und Fluozinolon beladenen Implantaten verfügbar, wobei Fluozinolon als Second-line-Option bei chronischen, therapierefraktären Ödemen angesehen wird. Die VEGF-Inhibitoren können je nach Präparat in unterschiedlichen Therapieschemata, als PRN (Pro-Re-Nata) oder Treat-and-extent-Schema, angewendet werden. Die Laserbehandlung behält jedoch ihren hohen Stellenwert bei der Therapie des Makulaödems ohne direkte foveale Beteiligung und damit noch meist gutem Visus. Sie ist weiterhin auch indiziert als panretinale Koagulation zur Behandlung ischämischer Areale in der peripheren Netzhaut zur Prävention neovaskulärer Komplikationen. Es wird sich zeigen, ob die panretinale Laserkoagulation evtl. auch Einfluss auf die Therapiefrequenz im Rahmen der intravitrealen Injektionsbehandlung hat. Chirurgische Verfahren wie die Vitrektomie sind heute im Wesentlichen Fällen mit zusätzlichen pathologischen traktiven Veränderungen der vitreoretinalen Grenzfläche vorbehalten.

Abstract

Diabetic maculopathy is the result of multifactorial and complex alterations of the retinal capillaries in association with diabetes mellitus and is divided into two forms, ischemic maculopathy and diabetic macular edema. Diabetic macular edema is the leading cause of blindness among people of working age. The functional and morphological results of intravitreal pharmacotherapy in cases of fovea-involving macular edema using vascular endothelial growth factor (VEGF) inhibitors such as ranibizumab and aflibercept obtained in large randomized clinical trials are excellent and are superior to results obtained with focal or grid laser coagulation alone. Steroids including dexamethasone and fluocinolone implants represent approved alternatives, although flucinolone is considered a second-line therapy in refractory and chronic cases. VEGF inhibitors can be used in different treatment strategies such as PRN and treat and extend strategies. Focal laser photocoagulation remains the gold standard for macular edema not involving the fovea (and therefore usually good visual acuity). Laser is also still indicated as a panretinal photocoagulation of peripheral retinal ischemic areas in order to prevent neovascular complications. It remains to be proven whether panretinal photocoagulation can have an effect on the treatment intervals of intravitreal pharmacotherapy, too. Surgical treatments such as vitrectomy are today limited to cases of macular edema with concomitant obvious tractional pathologies at the vitreoretinal interface.

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Literatur

  1. Harris MI (1998) Diabetes in America: epidemiology and scope of the problem. Diabetes Care 21(Suppl 3):C11–C14

    Article  PubMed  Google Scholar 

  2. o A (2000) The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive insulin therapy. N Engl J Med 342:381–389

  3. Klein R, Klein BEK, Moss SE (1984) Visual impairment in diabetes. Ophthalmology 91:1–8

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  4. Lopes de Faria JM, Jalkh AE, Trempe CL, McMeel JW (1999) Diabetic macular edema: risk factors and concomitants. Acta Ophthalmol Scand 77:170–175

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  5. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Cruickshanks KJ (1998) The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology 105:1801–1815

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  6. (1985) Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 103:1796–1806

  7. Nentwich NN, Lemmen KD, Ulbig MW (2010) Stadieneinteilung und Therapie der diabetischen Retinopathie und Makulopathie. Z prakt Augenheilkd 31:491–499

    Google Scholar 

  8. Browning DJ, Altaweel MM, Bressler NM, Bressler SB, Scott IU, Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (2008) Diabetic macular edema: what is focal and what is diffuse? Am J Ophthalmol 146(5):649–655

    Article  PubMed Central  PubMed  Google Scholar 

  9. Michaelides M, Fraser-Bell S, Hamilton R, Kaines A, Egan C, Bunce C, Peto T, Hykin P (2010) Macular perfusion determined by fundus fluorescein angiography at the 4-month time point in a prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (Bolt Study): report 1. Retina 30(5):781–786

    Article  PubMed  Google Scholar 

  10. Neubauer AS, Kook D, Haritoglou C, Priglinger SG, Kampik A, Ulbig MW, Ceklic L (2007) Bevacizumab and retinal ischemia. Ophthalmology 114(11):2096

    Article  PubMed  Google Scholar 

  11. Bandello F, Lattanzio R, Zucchiatti I, Del Turco C (2013) Pathophisiology and treatment of diabetic retinopathy. Acta Diabetol 50:1–20

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  12. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Qin H, Aiello LP, Beck RW, Bressler NM, Ferris FL III, Glassman AR, Maturi RK, Melia M (2012) Intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: three-year randomized trial results. Ophthalmology 119(11):2312–2318

    Article  PubMed  Google Scholar 

  13. Elman MJ, Ayala A, Bressler NM, Browning D, Flaxel CJ, Glassman AR, Jampol LM, Stone TW, Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (2014) Intravitreal Ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: 5-year randomized trial results. Ophthalmology. doi:10.1016/j.ophtha.2014.08.047 (pii:S0161-6420(14)00821-5)

  14. Liegl R, Langer J, Seidensticker F, Reznicek L, Haritoglou C, Ulbig MW, Neubauer AS, Kampik A, Kernt M (2014) Comparative evaluation of combined navigated laser photocoagulation and intravitreal ranibizumab in the treatment of diabetic macular edema. PLoS One 9(12):e113981. doi:10.1371/journal.pone.0113981 (eCollection 2014)

    Article  PubMed Central  PubMed  Google Scholar 

  15. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, Keyt BA, Jampel HD, Shah ST, Pasquale LR, Thieme H, Iwamoto MA, Park JE et al (1994) Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med 331(22):1480–1487

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  16. Muether PS, Droege KM, Fauser S (2014) Vascular endothelial growth factor suppression times in patients with diabetic macular oedema treated with ranibizumab. Br J Ophthalmol 98(2):179–181

    PubMed  Google Scholar 

  17. Haritoglou C, Kook D, Neubauer A, Wolf A, Priglinger S, Strauss R, Gandorfer A, Ulbig M, Kampik A (2006) Intravitreal bevacizumab (Avastin) therapy for persistent diffuse diabetic macular edema. Retina 26(9):999–1005

    Article  PubMed  Google Scholar 

  18. Arevalo JF, Lasave AF, Wu L, Diaz-Llopis M, Gallego-Pinazo R, Alezzandrini AA, Berrocal MH, Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES) (2013) Intravitreal bevacizumab plus grid laser photocoagulation or intravitreal bevacizumab or grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema: results of the Pan-american Collaborative Retina Study Group at 24 months. Retina 33(2):403–413

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  19. Michaelides M, Kaines A, Hamilton RD, Fraser-Bell S, Rajendram R, Quhill F, Boos CJ, Xing W, Egan C, Peto T, Bunce C, Leslie RD, Hykin PG (2010) A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study) 12-month data: report 2. Ophthalmology 117(6):1078–1086

    Article  PubMed  Google Scholar 

  20. Do DV, Nguyen QD, Boyer D, Schmidt-Erfurth U, Brown DM, Vitti R, Berliner AJ, Gao B, Zeitz O, Ruckert R, Schmelter T, Sandbrink R, Heier JS, da Vinci Study Group (2012) One-year outcomes of the da Vinci Study of VEGF Trap-Eye in eyes with diabetic macular edema. Ophthalmology 119(8):1658–1665

    Article  PubMed  Google Scholar 

  21. Korobelnik JF, Do DV, Schmidt-Erfurth U, Boyer DS, Holz FG, Heier JS, Midena E, Kaiser PK, Terasaki H, Marcus DM, Nguyen QD, Jaffe GJ, Slakter JS, Simader C, Soo Y, Schmelter T, Yancopoulos GD, Stahl N, Vitti R, Berliner AJ, Zeitz O, Metzig C, Brown DM (2014) Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. Ophthalmology 121(11):2247–2254

    Article  PubMed  Google Scholar 

  22. Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA, Channa R, Hatef E, Do DV, Boyer D, Heier JS, Abraham P, Thach AB, Lit ES, Foster BS, Kruger E, Dugel P, Chang T, Das A, Ciulla TA, Pollack JS, Lim JI, Eliott D, Campochiaro PA, READ-2 Study Group (2010) Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology 117(11):2146–2151

    Article  PubMed  Google Scholar 

  23. Massin P, Bandello F, Garweg JG, Hansen LL, Harding SP, Larsen M, Mitchell P, Sharp D, Wolf-Schnurrbusch UE, Gekkieva M, Weichselberger A, Wolf S (2010) Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. Diabetes Care 33(11):2399–2405

    Article  PubMed Central  CAS  PubMed  Google Scholar 

  24. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO, Sutter F, Simader C, Burian G, Gerstner O, Weichselberger A, RESTORE study group (2011) The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology 118(4):615–625

    Article  PubMed  Google Scholar 

  25. Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Holz FG, Schlingemann RO, Lanzetta P, Massin P, Gerstner O, Bouazza AS, Shen H, Osborne A, Mitchell P, RESTORE Extension Study Group (2014) Three-year outcomes of individualized ranibizumab treatment in patients with diabetic macular edema: the RESTORE extension study. Ophthalmology 121(5):1045–1053

    Article  PubMed  Google Scholar 

  26. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, Gibson A, Sy J, Rundle AC, Hopkins JJ, Rubio RG, Ehrlich JS, RISE and RIDE Research Group (2012) Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology 119(4):789–801

    Article  PubMed  Google Scholar 

  27. Brown DM, Nguyen QD, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, Schlottmann PG, Rundle AC, Zhang J, Rubio RG, Adamis AP, Ehrlich JS, Hopkins JJ, RIDE and RISE Research Group (2013) Long-term outcomes of ranibizumab therapy for diabetic macular edema: the 36-month results from two phase III trials: RISE and RIDE. Ophthalmology 120(10):2013–2022

    Article  PubMed  Google Scholar 

  28. Wolf A, von Jagow B, Ulbig M, Haritoglou C (2011) Intracameral injection of bevacizumab for the treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmologica 226(2):51–56

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  29. Yang CS, Hung KC, Huang YM, Hsu WM (2013) Intravitreal bevacizumab (Avastin) and panretinal photocoagulation in the treatment of high-risk proliferative diabetic retinopathy. J Ocul Pharmacol Ther 29(6):550–555

    Article  PubMed Central  CAS  PubMed  Google Scholar 

  30. Sun JK, Lin MM, Lammer J, Prager S, Sarangi R, Silva PS, Aiello LP (2014) Disorganization of the retinal inner layers as a predictor of visual acuity in eyes with center-involved diabetic macular edema. JAMA Ophthalmol 132(11):1309–1316

    Article  PubMed  Google Scholar 

  31. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, Jampol LM, Aiello LP, Antoszyk AN, Arnold-Bush B, Baker CW, Bressler NM, Browning DJ, Elman MJ, Ferris FL, Friedman SM, Melia M, Pieramici DJ, Sun JK, Beck RW (2015) Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 372(13):1193–1203

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  32. Brooks HL Jr, Caballero S Jr, Newell CK, Steinmetz RL, Watson D, Segal MS, Harrison JK, Scott EW, Grant MB (2004) Vitreous levels of vascular endothelial growth factor and stromal-derived factor 1 in patients with diabetic retinopathy and cystoid macular edema before and after intraocular injection of triamcinolone. Arch Ophthalmol 122:1801–1807

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  33. Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, Rogers AH, Puliafito CA, Reichel E, Baumal C (2002) Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology 109(5):920–927

    Article  PubMed  Google Scholar 

  34. Kreutzer TC, Al Saeidi R, Kook D, Wolf A, Ulbig MW, Neubauer AS, Haritoglou C (2010) Comparison of intravitreal bevacizumab versus triamcinolone for the treatment of diffuse diabetic macular edema. Ophthalmologica 224(4):258–264

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  35. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, Bandello F, Maturi RK, Augustin AJ, Li XY, Cui H, Hashad Y, Whitcup SM, Ozurdex MEAD Study Group (2014) Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 121(10):1904–1914

    Article  PubMed  Google Scholar 

  36. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, Chen S, Boyer D, Ruiz-Moreno J, Garretson B, Gupta A, Hariprasad SM, Bailey C, Reichel E, Soubrane G, Kapik B, Billman K, Kane FE, Green K, FAME Study Group (2012) Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 119(10):2125–2132

    Article  PubMed  Google Scholar 

  37. Nasrallah FP, Jalkh AE, VanCoppenrolle F, Kado M, Trempe CL, McMeel JW, Schepens CL (1988) The role of the vitreous in diabetic macular edema. Ophthalmology 95:1335–1339

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  38. Hikichi T, Fujio N, Akiba Y, Takahashi M, Yoshida A (1997) Association between the short-term natural history of diabetic macular edema and the vitreomacular relationship in type II diabetes mellitus. Ophthalmology 104:473–478

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  39. Harbour JW, Smiddy WE, Flynn HW, Rubsamen PE (1996) Vitrectomy for diabetic macular edema associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane. Am J Ophthalmol 121:405–413

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  40. La Heij EC, Hebdrikse F, Kessels AGH, Derhaag PJFM (2001) Vitrectomy results in diabetic macular oedema without evident vitreomacular traction. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 239:264–270

    Article  CAS  Google Scholar 

  41. Stefansson E, Novack RL, Hatchell DL (1990) Vitrectomy prevents retinal hypoxia in branch retinal vein occlusion. Invest Ophthalmol Vis Sci 31:284–289

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  42. Lewis H (2001) The role of vitrectomy in the treatment of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 131:123–125

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  43. Ferrari TM, Cardascia N, Durante G (1999) Pars plana vitrectomy in diabetic macular edema. Doc Ophthalmol 97:267–270

    Article  Google Scholar 

  44. Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A (2000) Resolution of diabetic macular edema after surgical removal of the posterior hyaloid and the inner limiting membrane. Retina 20(2):126–133

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Augenklinik Herzog Carl Theodor, Nymphenburger Str. 43, 80335, München, Deutschland

    C. Haritoglou

  2. Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität, München, Deutschland

    M. Kernt & A. Wolf

Authors
  1. C. Haritoglou
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  2. M. Kernt
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  3. A. Wolf
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Corresponding author

Correspondence to C. Haritoglou.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

C. Haritoglou, M. Kernt und A. Wolf geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Die diabetische Retinopathie …

ist die häufigste Erblindungsursache im erwerbsfähigen Alter.

ist weitgehend unabhängig von der Dauer des Diabetes.

führt zu ca. 2000 Neuerblindungen pro Jahr in Deutschland.

erhöht das Erblindungsrisiko um das 5-Fache.

kann kaum durch die Blutzuckereinstellung, sondern mehr durch die Blutdruckkontrolle beeinflusst werden.

Die OCT-Angiographie …

ist eine invasive Untersuchungstechnik.

zeigt wegen ihrer hohen Auflösung besonders gut fokale Leckagen.

ermöglicht eine schichtweise Untersuchung der retinalen Kapillaren.

eignet sich nicht zur Darstellung der Aderhaut.

ist technisch bisher noch nicht möglich.

Die ischämische Makulopathie …

ist eine absolute Kontraindikation für eine Anti-VEGF-Behandlung.

kann durch eine fokale Laserkoagulation verbessert werden.

ist nie mit einem Makulaödem verbunden.

ist eine fluoreszeinangiographische Diagnose.

ist stets mit einem guten Visus verbunden.

Die Laserkoagulation bei diabetischem Makulaödem …

ist in Zeiten der Anti-VEGF-Therapie nicht mehr indiziert.

bleibt bei Ödemen ohne direkte foveale Beteiligung Goldstandard.

hat keinen Einfluss auf die Frequenz der intravitrealen Pharmakotherapie.

sollte auch bei ischämischer Makulopathie versucht werden.

macht in Kombination mit einer pharmakologischen Therapie keinen Sinn.

Ein 45-jähriger phaker Typ-I-Diabetiker stellt sich mit einer einseitigen Visusminderung auf 0,5 vor (anderes Auge 1,0). In der FLA diagnostizieren Sie ein diffuses DMÖ mit fovealer Beteiligung.

Wie ist Ihr Vorgehen?

Es sollte zunächst mit VEGF-Hemmern behandelt werden.

Es sollte erst eine Kontroll-FLA in 3 Monaten erfolgen.

Es sollte vor der VEGF-Hemmer-Therapie fokal gelasert werden.

Die fokale Laserbehandlung ist hier Therapie der Wahl.

Bei einem Visus von 0,5 muss zunächst nicht therapiert werden.

Der VEGF-Hemmer Ranibizumab …

hemmt selektiv die VEGF-Subgruppe 165.

erzielt in Kombination mit einer verzögerten Laserbehandlung des DMÖ signifikant bessere Visusergebnisse als die sofortige Laserbehandlung.

sollte erst ab einer Ödemdauer von mindesten 3 Monaten eingesetzt werden.

kann aktuell in einem relativ freien Therapieschema angewandt werden.

führt neben einer Abnahme der Gefäßleckage auch zu einer Kapillarbildung und damit Reperfusion in ischämischen Netzhautarealen (Neoangiogenese).

Der VEGF-Hemmer Aflibercept …

ist nur bei chronischen Makulaödemen zugelassen.

soll nach der aktuellen Fachinformation zur Behandlung des DMÖ von Beginn an nur alle 2 Monate injiziert werden.

soll nach der aktuellen Fachinformation zur Behandlung des DMÖ im ersten Jahr zunächst 5-mal in monatlichem Abstand injiziert werden, gefolgt von weiteren Injektionen alle 2 Monate.

wurde bisher nur in kleineren Fallserien untersucht.

ist bei schlechtem Ausgangsvisus anderen VEGF-Hemmern unterlegen.

Die Behandlung des DMÖ …

mit einem Fluozinolon-Implantat ist bei unbehandelten Augen zugelassen.

mit einem Dexamethason-Implantat ist ausschließlich bei pseudophaken Augen erlaubt.

mit VEGF-Hemmern ist auch bei kleinen Kindern Erfolg versprechend.

mit VEGF-Hemmern wird hinsichtlich ihrer Wirksamkeit vor allem anhand des Visus gemonitort.

mit einer Vitrektomie und „membrane peeling“ macht bei traktiven Veränderungen der vitreomakulären Grenzfläche Sinn.

Welche Aussage zum DMÖ trifft nicht zu?

Bei Patienten mit DMÖ besteht oft eine hintere Glaskörperabhebung.

Das DMÖ betrifft vor allem Typ-II-Diabetiker.

Es ist die Hauptursache für einen Visusverlust bei Diabetikern.

Es handelt sich um ein multifaktorielles Geschehen.

Die diffuse Form ist häufiger als die fokale.

Sie diagnostizieren ein diffuses diabetisches Makulaödem bei einem 67-jährigen pseudophaken Patienten. Was spricht am ehesten gegen eine Therapie mit einem intravitrealen Steroidimplantat?

Zustand nach Kataraktoperation mit Hinterkammerlinsenimplantation

Positive Glaukomanamnese

Vorausgegangene frustrane Therapie mit VEGF-Hemmern

Alter über 60 Jahre

Zustand nach vitreochirurgischer Voroperation

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Haritoglou, C., Kernt, M. & Wolf, A. Diabetische Makulopathie. Ophthalmologe 112, 871–886 (2015). https://doi.org/10.1007/s00347-015-0127-2

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