Im Jahr 2021 wurden in Deutschland etwa 98.000 Herzschrittmacher (SM) und etwa 37.700 Defibrillatoren (ICD) implantiert [1]. Aktive Herzrhythmusimplantate („cardiovascular implantable electronic device“, CIED) sind damit ein wesentlicher Bestandteil der modernen Kardiologie. Der perioperativen Planung eines CIED-Eingriffs kommt dabei eine zentrale Bedeutung zu. Eine Unterteilung in präoperative Planung, operative Durchführung und postoperative Nachsorge ist sinnvoll.

Präoperative Planung

Zunächst ist im Rahmen der präoperativen Planung die Indikation für den geplanten Eingriff zu reevaluieren. Neben der Anamneseerhebung ist die körperliche Untersuchung und eine Sichtung der Vorbefunde (bei Revisionsoperation z. B. OP-Berichte von vorangegangenen CIED-Eingriffen) der Patienten unerlässlich. Die Händigkeit des Patienten zur Entscheidung über eine mögliche kontralaterale Implantation sollte erfragt werden. Zusätzliche anamnestische Überlegungen zur präoperativen Planung sind in Tab. 1 dargestellt.

Tab. 1 Beispiele für anamnestische Überlegungen und deren mögliche Relevanz zur operativen Planung
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Eine Inspektion des Operationsgebiets, besonders im Rahmen von Revisionseingriffen, ist unerlässlich. Die Haut sollte intakt und frei von Infektionen sein. Narben können auf Voroperationen, wie z. B. eine Port- oder Bypassoperation hinweisen. Eine vermehrte Gefäßzeichnung kann eine Stenose oder einen Verschluss des venösen Abstromgebiets signalisieren, weshalb insbesondere vor Revisionseingriffen oder Aufrüstungen präoperativ eine Phlebographie durchgeführt werden sollte (Abb. 1). Die relevante präoperative apparative Diagnostik ist in Tab. 2 zusammengefasst.

Tab. 2 Präoperative Diagnostik und mögliche Relevanz
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Abb. 1
figure 1

Oberflächliche Gefäßzeichnung von venösen Kollateralen als Hinweis auf einen Verschluss der V. subclavia

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Aufklärung

Eine schriftliche Aufklärung muss im adäquaten zeitlichen Abstand zum operativen Eingriff erfolgen. Unumstritten ist, dass eine frühzeitige Aufklärung es ermöglicht, offene Fragen rechtzeitig zu klären. Die relevanten Komplikationen mit ihren Häufigkeiten sind in Tab. 3 zusammengefasst. Ferner sind gesetzlich versicherte Patienten über den Anspruch auf Einholung einer Zweitmeinungen aufzuklären [3].

Tab. 3 Perioperative Komplikationen bei CIED-Implantationen. (Mod. nach [4])
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Blutungen

Blutungskomplikationen sind bei CIED-Eingriffen mit 0,2–16 % [4] die häufigste Komplikation, weshalb das perioperative Management der antithrombozytären Therapie von entscheidender Bedeutung ist. Die perioperative Fortsetzung einer bestehenden Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA; [5]) oder NOAC [6] führt zu einer signifikanten Reduktion von Hämatomen gegenüber einem Bridging mit Heparin. Die perioperative Fortsetzung einer Thrombozytenaggregation kann in Einzelfällen 3 bis 7 Tage vor der Operation pausiert werden (Tab. 4; [4]). Grundsätzlich sollten nichtdingliche Eingriffe verschoben werden, bis die reguläre Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung beendet werden kann. Bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko kann ein Druckverband oder Sandsack hilfreich sein, um die Ausbildung eines relevanten Hämatoms zu vermeiden. Dieser sollte für max. 24 h angewendet werden. Entscheidend ist, dass durch die Verhinderung von Blutungskomplikationen das Risiko für eine CIED-Infektion signifikant reduziert wird [7].

Tab. 4 Perioperativer Umgang mit der antithrombozytären Therapie. (Mod. nach [4])
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CIED-Infektionen

Die Patienten müssen präoperativ über das Risiko einer frühen oder späten CIED-Infektion aufgeklärt werden. Zweiteingriffe, vor allem ICD- oder CRT-assoziierte Eingriffe haben ein höheres Infektionsrisiko [8]. Auch die patientenassoziierten Faktoren haben einen Einfluss auf das Auftreten einer CIED-Infektion (Infobox 1). Eine Zusammenfassung der wichtigsten Punkte zur Verhinderung dieser Faktoren wird in Infobox 2 gegeben [4, 9].

Infobox 1 Risikofaktoren für CIED-Infektionen

  • Patientenassoziierte Risiken: Z. n. Endokarditis, dialysepflichtige Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus

  • Eingriffsassoziierte Risiken: Reoperation, Revision, Aggregegatwechsel

  • Operative Konsequenzen: sondenloser SM, subkutaner oder extravaskulärer ICD, antibakterielle Hülle

Infobox 2 Maßnahmen zur Vermeidung von CIED-Infektionen

„Dos“:

  • Antibiotikaprophylaxe innerhalb von 1 h vor Inzision

  • Haarentfernung mit elektrischem Clipper (am Operationstag)

  • Chirurgische Vorbereitung mit alkoholischem Chlorhexidin

  • Spülung der Wunde mit sterilem NaCl

  • Steriler Verband für 2–10 Tage

„Don’ts“:

  • CIED-Implantationen bei akuten Infektionen (< 24 h Fieber)

  • Instillation von Antiseptika und Antibiotika in die CIED-Tasche

  • Verwendung von geflochtenem Nahtmaterial für den finalen Hautverschluss

  • Routinemäßige postoperative Antibiotikatherapie

  • Temporäre transvenöse Schrittmacher und zentrale Venenkanüle

Elektrodenkomplikationen

Die häufigsten Komplikationen, die zu einer Reoperation führen, sind frühe Sondendislokationen (2,4 %; [10]), insbesondere Dislokationen der LV-Elektrode im Rahmen von CRT-Eingriffen. Eine Abnahme der Reizschwelle oder ein Verlust der Wahrnehmung können genauso wie ein Isolationsdefekt oder Elektrodenbrüche im Langzeitverlauf zu einer Revision führen und sollten in der Aufklärung erwähnt werden.

Pneumo- und Hämatothorax

Die V. cephalica oder die V. axillaris sollte der bevorzugte Zugangsweg sein [11]. Die Punktion der V. subclavia lässt sich nicht immer vermeiden, gerade bei einem Revisions- oder CRT-Eingriff, so dass Komplikationen wie ein Pneumo- oder Hämatothorax sowie eine späte Sondendysfunktion durch ein Subclavian-Crush-Syndrom nicht gänzlich auszuschließen sind. Die ultraschallgestützte Punktion der V. axillaris stellt eine sichere Alternative zur Punktion der V. subclavia dar [12] und zeigt im Langzeitverlauf eine Reduktion der Komplikationen gegenüber der Punktion der V. subclavia [13]. Diese möglichen Komplikationen müssen mit den Patienten kommuniziert werden.

Fahreignung

Die Patienten sollten bereits im Rahmen des Aufklärungsgesprächs über eine mögliche Einschränkung der Fahreignung über einen gewissen postoperativen Zeitraum aufgeklärt werden. Wir verweisen auf die Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung [14].

Aufklärung vor ICD-Implantation

Patienten, die einen ICD oder CRT‑D erhalten, sei es aus primär- oder sekundärprophylaktischer Indikation, sollten gesondert über die höheren Komplikationsraten informiert werden [8]. In diesem Zusammenhang sollte den Patienten auch das Vorgehen nach einem ICD-Schock und die Möglichkeit adäquater, aber auch inadäquater Schocks erläutert werden.

Eingriffsspezifische Fragestellungen

Abhängig von der Indikation sollte präoperativ festgelegt werden, welches CIED die Patienten benötigen. Ein entsprechendes Flussschema zur Entscheidung, angelehnt an die Empfehlungen der ESC [15] ist in Abb. 2 dargestellt.

Abb. 2
figure 2

Flussschema der möglichen CIED-Therapien

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Vor einem geplanten Eingriff sind bei der Wahl der Elektroden und des Aggregats einzelne Punkte zu beachten, die in Tab. 5 genauer erläutert werden.

Tab. 5 Präoperative Überlegungen vor der Wahl des Aggregats und der Elektroden
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Insbesondere vor einem geplanten Aggregatwechsel, der häufig ambulant durchgeführt wird und bei dem die Gefahr besteht, dass dem Operateur nicht alle relevanten Vorbefunde vorliegen, sollte eine aktuelle Echokardiographie mit Bestimmung der linksventrikulären Funktion vorliegen. Denn in der Zwischenzeit kann sich eine Schrittmacher-induzierte Herzinsuffizienz entwickelt haben, die im Rahmen des geplanten Aggregatwechsels durch eine Aufrüstung auf eine biventrikuläre oder eine Stimulation des Reizleitungssystems (Conduction System Pacing / CSP) mitbehandelt werden kann. Das CSP gewinnt zunehmend an Bedeutung, insbesondere im Rahmen der Herzinsuffizienztherapie und bei frustranen Implantationen von linksventrikulären Elektroden. Die perioperative Vorbereitung ist vergleichbar mit der konventionellen CIED-Therapie, auf eine detaillierte Erläuterung wird in dieser Arbeit verzichtet.

Strukturelle Voraussetzungen

Vor der Planung des Eingriffs sollte geklärt sein, dass die räumlichen und apparativen Gegebenheiten für die Durchführung eines CIED-Eingriffs geeignet sind [16]. Eine entsprechende Raumlufttechnik muss vorhanden und die hygienischen Voraussetzungen müssen gegeben sein. Grundsätzlich können alle CIED-Eingriffe in (Hybrid‑)Operationssälen durchgeführt werden, sofern diese die entsprechende Lüftungsklasse erfüllen. Eine enge Abstimmung mit der Hygiene sollte erfolgen. Personen, die im Zusammenhang mit der Anwendung von Röntgenstrahlen tätig werden, insbesondere solche, die Zugang zum Kontrollbereich (Röntgenraum) haben, müssen gemäß § 63 StrlSchV vor Aufnahme der Tätigkeit und danach jährlich über die Arbeitsverfahren, die anzuwendenden Schutzmaßnahmen und mögliche Gefahren unterwiesen werden. Insgesamt sollten die Operateure und das Assistenzpersonal die entsprechende Qualifikation und Erfahrung haben, um mögliche Komplikationen beherrschen zu können [15]. Neben der Möglichkeit zur Überwachung der Vitalwerte sollten im Operationssaal Notfallausrüstung wie Defibrillator und Notfallmedikamente (Adrenalin, Atropin, Isoprenalin etc.) verfügbar sein [4].

Operative Planung

Ein Team-Time-out-Bogen hilft Fehler zu vermeiden. Direkt vor der Operation sollte eine Patientenvisite durchgeführt werden, um die persönlichen Daten, die Nüchternheit und die Medikamenteneinnahme bzw. -pause zu überprüfen. Außerdem sollten die Patienten u. a. bzgl. Fieberfreiheit (> 24 h) befragt werden. Vor der Implantation sollte ein peripher-venöser Zugang gelegt werden, um Medikamente verabreichen zu können. Dabei ist ein zum Operationsgebiet ipsilateraler Venenzugang sinnvoll (z. B. V. mediana cubiti), um ggf. frühzeitig eine Phlebographie zur Darstellung des V. axillaris/subclavia-Systems durchzuführen. Da die linke Seite bei den meisten Patienten die nichtdominante Seite in Bezug auf die Händigkeit darstellt und bei ICD-Therapien eine geringere Defibrillationsschwelle (DFT; [4]) zeigt, sollte diese Seite der bevorzugte Zugangsweg sein (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

Phlebographie mit Nachweis eines Verschlusses der V. brachiocephalica links

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Operative Überwachung

Nach einer adäquaten Lagerung der Patienten erfolgt die Anlage der Monitorüberwachung. Diese sollte aus einer Überwachung von EKG, Blutdruck- und Sauerstoffsättigung bestehen, wobei letztere über eine akustische Rückmeldung verfügen sollte, um einen Abfall von Sauerstoffsättigung und Puls frühzeitig zu erkennen. Zusätzlich sollten bei Patienten mit ICD-Eingriffen und ggf. bei SM-Eingriffen Defibrillationspatches aufgeklebt und ein externer Defibrillator mit der Möglichkeit zur transkutanen Stimulation angeschlossen werden.

Antibiotikagabe

Eine präoperative Antibiotikagabe zur Verhinderung von Infektionen sollte innerhalb von 1 h vor Inzision erfolgen. Bevorzugtes Antibiotikum ist Cefazolin 1–2 g i.v. oder Flucloxacillin 1–2 g i.v., bei Allergie oder erhöhtem Risikoprofil für resistente Keime alternativ Vancomycin (15 mg/kgKG, dann innerhalb 90–120 min; [15]). Eine postoperative Antibiose wird nicht routinemäßig empfohlen.

Analgosedierung

Eine präoperative Analgesie z. B. mit Morphin (3–5 mg i.v.) kann unabhängig von der Art der Lokalanästhesie (z. B. mit Xylocain oder Lidocain) in Kombination mit einer antiemetischen Medikation (z. B. Ondansetron 4 mg i.v.) zu einer deutlichen Schmerzreduktion führen. Obwohl Morphin sicherlich auch eine sedierende Komponente hat, kann zur weiteren Sedierung oder Anxiolyse eine Medikation mit Midazolam erwogen werden. Zu beachten sind jedoch – insbesondere bei älteren Patienten – die damit verbundenen möglichen paradoxen Reaktionen bzw. das Auftreten einer Atemdepression. Sinnvoll erscheint dann eine kontinuierliche Sauerstoffinsufflation von 1–2 Litern über eine Nasenbrille. Eine tiefere Analgosedierung mit kontinuierlicher Gabe von Propofol oder Remifentanyl ist ebenfalls möglich. Zur Durchführung einer Analgosedierung und zur Beherrschung möglicher Anpassungen und Komplikationen sollte das ärztliche und Assistenz-Personal entsprechend geschult und die Patienten dementsprechend aufgeklärt sein. Die Analgosedierung ist eine separate medizinische Leistung und bedarf daher auch einer separaten Aufklärung [17]. Die Art und Intensität der Sedierung müssen vor allem auch vor dem Hintergrund potenziell ambulant durchzuführender Prozeduren (adäquate postoperative Überwachung!) sorgfältig ausgewählt und titriert werden.

Desinfektion des Operationsgebiets

Als präoperatives Hautantiseptikum für allgemeine chirurgische Operationen und intravaskuläre Katheterisierungen zeigten randomisierte Studien eine Überlegenheit bei Verwendung von alkoholhaltigen 2 %-Chlorhexidin-Lösungen (zunehmend durch Octenidinhydrochlorid ersetzt) im Vergleich zu Iod-Povidon-Lösungen [9]. Allerdings gibt es bis dato keine randomisierten Daten zur Anwendung bei CIED-Eingriffen. Wichtig ist vor allem die ausreichende Einwirk- (Octenidin 60–120 s) und die Trockenzeit vor Inzision.

Postoperative Nachsorge

Unabhängig davon, ob es sich um einen ambulanten oder stationären Eingriff handelt, ist eine weitere Überwachung indiziert. Je nach Art des Eingriffs und des damit verbundenen Risikos sollte eine 1‑ bis 4‑stündige Überwachung erfolgen, außer bei Sondenextraktionen, bei denen eine 12-stündige Überwachung angezeigt ist [18].

Röntgen-Thorax

Vor der Entlassung sollte eine Röntgenuntersuchung des Thorax in 2 Ebenen zum Ausschluss eines Pneumothorax und Dokumentation der Elektrodenlage erfolgen. Eine Vergleichsaufnahme kann bei Elektrodenproblemen wie V. a. Dislokationen helfen, das Problem frühzeitig zu erkennen.

CIED-Abfrage

Vor der Entlassung müssen eine ärztliche Visite und eine Kontrolle des implantierten Systems erfolgen. Es sollte eine individualisierte Programmierung entsprechend der Implantationsindikation und die Aktivierung möglicher Zusatzfunktionen erfolgen. Das weitere Verband- und Wundmanagement in Abhängigkeit von der Hautnaht sowie eine zeitnahe Wiedervorstellung bei Beschwerden oder Auffälligkeiten im Wundbereich sollten besprochen werden. Eine komplette Ruhigstellung des Arms auf der Eingriffsseite sollte nicht erfolgen [4]. Die Patienten müssen vor der Entlassung einen Implantatausweis erhalten, erneut über eine mögliche Einschränkung der Fahreignung aufgeklärt werden und erhalten einen Termin zur Nachsorge innerhalb von 2–12 Wochen [15].

Patienteninformation

Eine ausführliche Information für Patienten vor Entlassung, idealerweise auch schriftlich, bezüglich Verhaltensmaßnahmen scheint eine sinnvolle Möglichkeit, postoperative Verhaltensempfehlungen zu vermitteln und den Patienten eventuelle Unsicherheiten zu nehmen.

Ambulantisierung

Seit dem MDK-Reformgesetz ist nach § 115b SGB V Abs. 1A eine Erweiterung des Katalogs zum ambulanten Operieren im Krankenhaus (AOP) erfolgt. Diese wurde zum 01.01.2023 vorgelegt und gilt nach einer Übergangsfrist seit dem 01.04.2023. Danach sollen kardiologische Eingriffe, v. a. Herzschrittmacher–Implantationen, aber auch ICD-Aggregatwechsel verstärkt ambulant durchgeführt werden. Um Leistungen des AOP-Katalogs stationär abrechnen bzw. Patienten stationär aufnehmen zu können, wurden die bisherigen G‑AEP-Kriterien durch Kontextfaktoren ersetzt. Dabei werden die Komorbiditäten durch komplexe Scores berechnet und fast nur Akuterkrankungen in die Berechnungen einbezogen. Aufgrund dessen ergeben sich abweichende Empfehlungen der DGK zur ambulanten Durchführbarkeit von CIED-Eingriffen und den Vorgaben des aktuellen AOP-Katalogs [18]. Patienten haben kein Mitspracherecht über die ambulante oder stationäre Durchführung des Eingriffs im Sinne eines „shared decision making“. Nichtsdestotrotz müssen CIED-Eingriffe auf die Möglichkeit einer ambulanten Durchführbarkeit überprüft werden, und dies sollte mit den Patienten im Rahmen der Vorbereitung geklärt werden. In diesem Zusammenhang müssen im implantierenden Zentrum eine Struktur und das Personal vorhanden sein, um die unter dem Punkt postoperative Nachsorge genannten Punkte rechtzeitig vor der Entlassung aus dem Krankenhaus durchführen zu können. Es muss eine Struktur geschaffen werden, die den Patenten im Notfall eine Vorstellung im eigenen oder einem kooperierenden Zentrum vorhält. Im Vordergrund muss jedoch immer die Patientensicherheit stehen und die Möglichkeit, einen ambulanten Fall in einen stationären Fall umzuwandeln, um die Patienten stationär aufnehmen zu können. Dies muss unabhängig von wirtschaftlichen Überlegungen der Leistungserbringung geschehen.

Fazit für die Praxis

  • Eine gute perioperative Planung hilft, Behandlungsfehler zu vermeiden, Komplikationen zu minimieren sowie die Patientensicherheit und -zufriedenheit zu erhöhen.

  • Zur Verringerung des Infektionsrisikos ist die Vermeidung von Blutungskomplikationen essenziell.

  • Insbesondere im Hinblick auf die zunehmende Ambulantisierung sollten Strukturen zur postoperativen Betreuung der Patienten etabliert werden.